儿童预防接种卡-模板.docxVIP

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儿童预防接种卡 (乡村/社区医生使用) 一、基本信息 儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名:性别:出生日期:年 月 日 时 出生医院:出生体重:千克 父亲姓名:联系电话:母亲姓名:联系电话: 家庭住址:省 市 县 乡(镇、街道)村(居委会) 户籍地址:省 市 县 乡(镇、街道) 户籍类型:①本县 ② 本市外县 ③ 本省外市 ④ 外省 ⑤其他 迁入时间:一年—月一日 迁出时间:一年—月一日 迁出原因: 异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 建卡日期:―年 月 日建卡人: 二、接种信息 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A群流脑 疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑减毒活疫 苗 1 2 乙脑灭活 疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 水痘 1 2 b型流感嗜血杆 菌疫苗 1 2 3 4

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