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儿童预防接种卡
(乡村/社区医生使用)
一、基本信息
儿童编码: 身份证号: 出生证号:
儿童姓名:性别:出生日期:年 月 日 时
出生医院:出生体重:千克
父亲姓名:联系电话:母亲姓名:联系电话:
家庭住址:省 市 县 乡(镇、街道)村(居委会)
户籍地址:省 市 县 乡(镇、街道)
户籍类型:①本县 ② 本市外县 ③ 本省外市 ④ 外省 ⑤其他
迁入时间:一年—月一日 迁出时间:一年—月一日 迁出原因:
异常反应史:
接种禁忌:
传染病史:
建卡日期:―年 月 日建卡人:
二、接种信息
疫苗与剂次
接种日期
疫苗批号
生产企业
接种地点
备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
1
2
疫苗与剂次
接种日期
疫苗批号
生产企业
接种地点
备注
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群流脑 疫苗
1
2
A+C群流脑疫苗
1
2
乙脑减毒活疫 苗
1
2
乙脑灭活 疫苗
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
1
2
水痘
1
2
b型流感嗜血杆 菌疫苗
1
2
3
4
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