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公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表
报考序号: 报名号:
首选科目:□历史 □物理 再选科目:□有政治科目 □无政治科目
姓 名
曾用名
性 别
照 片
出生日期
政治面貌
民 族
宗教信仰
婚姻状况
籍 贯
文化程度
健康状况
生源省份
身份证号码
手机号码
病 名
是否曾经罹患
或者正在罹患
外 科
影响面容且难以治愈的皮肤病(如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等)
□是□否
外观存在明显疾病特征(如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等)
□是□否
三度单纯性甲状腺肿
□是□否
少白头
□是□否
胸廓畸形,脊柱侧弯、驼背
□是□否
膝内翻股骨内髁间距离或者膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米
□是□否
足底弓完全消失的扁平足
□是□否
影响功能的身体瘢痕
□是□否
面颈部瘢痕
□是□否
唇、腭裂或者唇裂术后有明显瘢痕
□是□否
文身
□是□否
下肢静脉曲张
□是□否
腋臭
□是□否
颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征
□是□否
严重的慢性骨髓炎
□是□否
淋病,梅毒,软下疳,性病性淋巴肉芽肿,非淋菌性尿道炎,尖锐湿疣,生殖器疱疹,艾滋病
□是□否
肢体功能障碍
□是□否
内 科
风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病
□是□否
高血压病
□是□否
血液系统疾病
□是□否
内科
结核病
□是□否
慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘
□是□否
慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□是□否
各种急慢性肝炎、肝硬化
□是□否
恶性肿瘤
□是□否
肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全
□是□否
糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病
□是□否
癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症(经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等)
□是□否
精神活性物质滥用和依赖,吸毒史
□是□否
红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病,大动脉炎
□是□否
晚期血吸虫病,晚期血丝虫病兼有橡皮肿或者有乳糜尿
□是□否
有梗阻的胆结石或者泌尿系结石
□是□否
耳鼻科
单侧耳语听力低于5米
□是□否
嗅觉丧失或者嗅觉迟钝
□是□否
眼 科
单侧裸眼视力低于4.8
□是□否
色盲或者色弱
□是□否
共同性内、外斜视超过15度
□是□否
明显视功能损害眼病
□是□否
其 他
手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况:
考 生 承 诺
本人承诺,以上信息均真实、准确、完整。若存在不实,则体检结论为不合格,自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。
考 生(签名):
年 月 日
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