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附件3
贵州省知识产权质押贷款风险资助
申 请 表
申请单位: (公章)
借款单位:
联 系 人:
联系电话:
填报日期: 年 月 日
贵州省市场监督管理局
(贵州省知识产权局)
编 制
填 写 说 明
一、申请单位认真填写申请书及提供相关印证资料,
二、申请表内各栏目内容应当真实,表述准确,无内容时填“无”。
三、申请表用A4纸打印,左侧装订,加盖公章,同时附电子文本。
一、基本情况
申请单位情况
单位名称
统一社会信用代码
注册地址
注册时间
通信地址
负责人
联系方式
联系人
联系电话/手机
借款人情况
借款单位名称
统一社会信用代码
注册地址
法定代表人
联系人
联系电话
所属行业
£农、林、牧、渔业 ? £采矿业 ? □制造业? □电力、热力、燃气及水生产和供应业 □建筑业 □?批发和零售业 □交通运输、仓储和邮政业 □住宿和餐饮业 ?□信息传输、软件和信息技术服务业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究和技术服务业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务、修理和其他服务业 □教育 □卫生和社会工作 □文化、体育和娱乐业
□其他
专利商标等质押贷款情况
合同期限
年 月 日 至 年 月 日
贷款期限
年 月 日 至 年 月 日
银行实际放款金额
企业贷款用途
银行实际放款履行
时间
年 月 日履行放款完毕。
二、知识产权质押基本情况
(可另附表)
专利商标等质权登记情况
质权登记证名称
质权证字号
质押期限
(年月日至年月日)
质押金额
1.
2.
3.
4.
5.
(可另附表)
出质情况
专利、商标等知识产权名称
证书号
1.
2.
3.
4.
5.
6.
三、申报单位的承诺
我单位所提交申请材料的各项内容均真实、合法,若有不实之处,
愿放弃本次资助申请,退还所取得的资助资金,并承担由此产生的一切
法律后果。
申请人(签章):
年 月 日
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