手外伤清创记录.docxVIP

2015-05-04 15:59分首次病程记录 患者董科祥，男，64岁，江西省**县董团乡董团村，因外伤致左手疼痛、出血2小时余 于 2015-05-04 入院。 病例特点(1)因外伤致左手疼痛、出血2小时余 ⑵患者自诉2小时前因在外砍树被树砸伤左手背致疼痛，出血，伴有左手食指、中指、示 指不能完全伸直，受伤当时无恶心呕吐、头疼头晕等不适，遂来我院就诊，门诊行X片示 左手正斜位片未见明显异常。立即在我院行清创探查缝合术，术中见左手背7cm长裂口， 食指、中指、示指伸肌腱断裂，手背软组织毁损伤，术后拟”手外伤叫攵入住院治疗，起病以 来，患者精神食欲尚可，大小便正常。 (3)体格检查：T： 36.0℃ P： 68次/分 R： 19次/分 BP： 130/88mmHg。心肺腹检查未 见明显异常，左手背伸位石膏外固定中，未触及明显骨擦感，远端血运正常，关节活动可。 余肢体未见明显异常。 (4)辅助检查：X片示左手正斜位片未见明显异常 二、拟诊讨论： 初步诊断：1 .手外伤 2.食指、中指、示指伸肌腱断裂 诊断依据： (1)因外伤致左手疼痛、出血2小时余入院。 ⑵体格检查：T： 36.0℃ P： 68次/分 R： 19次/分 BP： 130/88mmHg。心肺腹检 查未见明显异常，左手背伸位石膏外固定中，未触及明显骨擦感，远端血运正常，关节活动 可。余肢体未见明显异常。 (3)辅助检查：X片示左手正斜位片未见明显异常鉴别诊断： (1)左上肢多处骨折：有明显外伤史，多伴有疼痛，局部肿胀，畸形，查体骨擦 感，X线可助鉴别。 (2)骨病：患者无外伤史，局部有疼痛，起病缓慢，X线、ct可助鉴别。 (3)骨盆骨折：多见于高能量损伤后局部肿痛伴活动受限，骨盆区可见肿胀，皮 下瘀斑形成，骨盆挤压别离试验阳性，放射学检查可证实诊断。 三、诊疗计划： ⑴卧床休息。 (2)完善相关检查(三大常规，小生化、心电图等)。 (3)给予抗感染、消肿对症支持治疗。 (4)石膏外固定制动(5)切口换药 (6)密切观察病情，如有变化及时调整医嘱。 医师签名：徐坤云2015-05-04 20:05分医患沟通记录 患者董科祥，男，64岁，江西省**县董团乡董团村，因外伤致左手疼痛、出血2小时 余于 2015-05-04 入院。体格检查：T： 36.0℃, P： 68 次/分，R： 19 次/分，BP： 130/88mmHgo 心肺腹检查未见明显异常，左手背伸位石膏外固定中，未触及明显骨擦感，远端血运正常, 关节活动可。余肢体未见明显异常。辅助检查：X片示左手正斜位片未见明显异常。入院诊 断：1 .手外伤，2.食指、中指、示指伸肌腱断裂。与患者及家属交代病情及治疗方案，患者 及家属表示知情并同意治疗方案。 医师签名：徐坤云