002医师签名(签章)留样备案表.doc

002医师签名(签章)留样备案表 医师签名（签章）留样备案表 姓名 性别 □男 □女 科别 专业/职称 是否取得执业地点是本单位的执业医师证 □是 □否 证书编号 取得时间 年 月 授予处方权时间 年 月 日 处方权编号 签名式样 （黑色签字笔，字迹须清晰、能辨认） 专用签章 职称变更/日期 处方权注销日期 备注 本表1式两份，请分别送医务部及药剂科备案保存，医师获新职称时由本人带备职称证书原件及复印件送医务部报备，离院时同时到医务部注销处方权。 本表保存3年以上（与处方的最长保存期限同步） （医务部保存） 医师签名（签章）留样备案表 姓名 性别 □男 □女 科别 专业/职称