12、土工膜防渗体单元工程施工质量验收评定表.docxVIP

PAGE 1 CB18 新疆大石峡水利枢纽工程 土工膜防渗体工序/单元工程施工质量报验单 （ 标[2020]质报 号） 致中国水利水电建设工程咨询西北有限公司新疆大石峡水利枢纽工程监理中心： 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： □ 下垫层和支持层 工序施工质量验收评定表 □ 土工膜备料 工序施工质量验收评定表 □ 土工膜铺设 工序施工质量验收评定表 □ 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理 工序施工质量验收评定表 □ 上垫层 工序施工质量验收评定表 □ 土工膜防渗体 单元工程施工质量验收评定表 □ 土工膜防渗体 施工质量检查记录表备查表 承 包 人： 质检负责人： 日 期： 年 月 日 监理机构意见 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 监 理 机 构：中国水利水电建设工程咨询西北有限公司 新疆大石峡水利枢纽工程监理中心 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份。 新疆大石峡水利枢纽工程 土工膜防渗体单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日— 年 月 日 项次 工序名称（或编号） 工序质量验收评定等级 1 下垫层和支持层 2 土工膜备料 3 △土工膜铺设 4 土工膜与刚性建筑物或周边连接处理 5 上垫层 6 防护层 施工 单位 自评 意见 各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________SL 631—2012 的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字、加盖公章） 年 月 日 监理 单位 复核 意见 经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到________等级，各项报验资料________ SL 631—2012的要求。 单元工程质量等级评定为：________ 。 （签字、加盖公章） 年 月 日 注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 新疆大石峡水利枢纽工程 下垫层和支持层工序施工质量验收评定表 单位工程名称 单元工程编码 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 施工日期 年 月 日— 年 月 日 项次 检验项目 质量要求 检查记录 合格数 合格率 主 控 项目 1 铺料厚度 铺料厚度均匀，不超厚，表面平整，边线整齐 检测点允许偏差不大于铺料厚度的10%，且不应超厚 2 铺填位置 铺填位置准确，摊铺边线整齐，边线偏差±5cm 3 结合部 纵横向符合设计要求，岸坡接合处的填料无分离、架空 4 碾压参数 压实机具的型号、规格，碾压遍数、碾压速度、碾压振动频率、振幅和加水量应符合碾压试验确定的参数值 5 压实质量 相对密实度不小于设计要求 一般 项目 1 铺填层面外观 铺填力求均衡上升，无团块、无粗粒集中 2 层间结合面 上下层间的结合面无泥土、杂物等 3 压层表面质量 层面平整，无漏压、欠压和出现弹簧土现象 4 断面尺寸 压实后的反滤层、过渡层的断面尺寸偏差值不大于设计厚度的10% 施工 单位 自评 意见 主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____ %，且不合格点不集中分布，各项报验资料_____SL 631—2012的要求。 工序质量等级评定为：________