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新型冠状病毒肺炎及鼠疫流行病学调查表 日期： 2020年8月21日10时 基本情况 姓名：郭帅 体温：36 ℃ 年龄：24 岁 身份证号码联系电话居住地址：内蒙古鄂尔多斯市鄂托克旗 新冠肺炎防控初筛 临床表现 您近14天内是否有： □发热 体温 ℃ 服退热药： □无 □有 服 药 □乏力 □干咳 □咽干、咽痛 □腹泻 □肌痛 ?以上症状均无 流行病学史 您或周围人近14天内： 1、□是 ?否 有北京市(丰台区、大兴区、西城区、房山区、海淀区、朝阳区、石景山区 、东城区、门头沟区)、乌鲁木齐市、大连、湖北省或国内、境外其他有病 例报告地区的旅行或居住史？ 如选是： 国内请填写：旅居的省市区 回呼时间： 年 月 日 入境请填写：旅居的国家或地区 入境时间： 年 月 日 2、□是 ?否 接触过来自北京市(丰台区、大兴区、西城区、房山区、海淀区、朝阳区、石景山区、东城区、门头沟区)、乌鲁木齐市、大连、湖北省或国内、境外 其他有病例报告的社区的发热或有呼吸道症状的患者？ 3、□是 ?否 接触过北京市、乌鲁木齐市、大连、湖北省等地区或境外回国的人员？ 4、□是 ?否 接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？ 5、□是 ?否 有2例及以上聚集性发热或呼吸道症状的患者(同一家庭、办公室、学校或托幼机构、车间等集体单位)？ 健康通行码 □无 ?绿 □黄 □红 疫情防控行程码 □无 ?绿 □黄 □橙 □红 病原学检测 7天内新型冠状病毒核酸检测 □未做 □阴性 □阳性 新冠肺炎关注地区 北京市丰台区、大兴区、西城区、房山区、海淀区、朝阳区、石景山区、东城区、门头沟区;湖北 省;境外。 鼠疫防控初筛 临床表现 您近9天内是否有： □高热：体温 ℃ 服退热药： □无 □有 服 药 □寒颤 □腋下、腹股沟淋巴结肿大 □咳嗽、有粉红色泡沫痰 □胸痛 □头痛 □红色丘疹 □眼睑水肿 □血性腹泻 ?以上症状均无 流行病学史 您或周围人近9天内： 1、□是 ?否 去过草原、牧区鼠疫高风险地区？ 2、□是 ?否 接触过草原、牧区鼠疫高风险地区的发热病人？ 3、□是 ?否 接触过鼠类、野兔等野生动物、病死家禽或被跳蚤、昆虫等蚊虫叮咬？ 内蒙古鼠疫高风险地区 呼和浩特市：武川县◆包头市:达茂旗、固阳县◆巴彦淖尔市:乌拉特中旗、乌拉特前旗 鄂尔多斯市:鄂托克旗、鄂托克前旗、杭锦旗◆乌兰察布市:察右后旗、化德县、商都县、四子王旗 锡林郭勒盟:二连浩特市、苏尼特左旗、苏尼特右旗、正镶白旗、锡林浩特市、镶黄旗 注：有发热或流行病学史，送发热门诊进行新冠肺炎、鼠疫专项排查 根据《传染病防治法》，要如实填写相关信息 ?我承诺以上信息真实有效！ 本人签字： 家长签字：