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ICU后综合征的管理
ICU获得性衰弱
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美国危重症学会(SCCM)将危重症患者出ICU后的一段时间内,在认知、心理和生理方面新出现或加重的一系列功能障碍称为ICU后综合征(PICS)。
生理功能障碍:ICU获得性衰弱、废用性萎缩、
日常生活能力受损等;
认知功能障碍:记忆力、注意力障碍,
执行能力下降,思维处理速度降低,
视觉空间能力受损等。
心理功能障碍表现:焦虑、
抑郁和创伤后应激障碍(PTSD)
PICS中的生理功能障碍:
重症患者治疗后常并发生理功能障碍,其中ICU获得性衰弱(ICU-AW)是ICU患者常见的一种获得性神经肌肉功能障碍性疾病,包括危重症性多发性神经病(CIP)、危重症性肌病(CIM)以及两者共存的危重症性多发神经肌病(CINM)等。ICU-AW被认为是多种病理生理机制共同作用的结构。
主要包括以下方面:
炎症导致的肌肉萎缩、结构和功能障碍。
制动:在ICU治疗过程中,因长时间的制动导致肌肉废用性萎缩。
药物使用:氨基糖苷类、多黏菌素等药物的使用,导致神经损伤,引起神经肌肉功能障碍。
PICS中的认知功能障碍:
ICU重症患者在治疗过程中通常经历高强度的躯体和心理应激,因应激导致认知功能损伤在患者转出ICU后可持续很长时间,严重降低患者日常生活治疗。PICS患者认知功能障碍发生的病理生理学机制目前尚不明确。
主要因素包括以下方面:
血糖异常:高、低血糖都可能造成或加重认知功能障碍,研究表明当血糖8.5mmol/L时其相关性更强。
谵妄:谵妄持续时间越长的患者脑萎缩程度越高,幸存患者认知功能障碍越严重。
痴呆与既往存在认知功能障碍:ICU治疗与痴呆的发生呈正相关。重症患者入ICU之前有认知功能障碍病史,在PICS中可能是影响认知功能的重要因素。
PICS中的精神心理障碍:
抑郁、焦虑、创伤后应激障碍是PICS患者精神心理的主要表现,通常与认知功能障碍、生理功能障碍合并存在。
对重症患者来说,ICU的经历属于创伤性记忆,患者在转出ICU或出院后应激障碍发生率约为:19.83%。
既往抑郁症病史。焦虑、镇静药物使用等都是导致重症患者出现精神心理障碍的危险因素。
家属中的PICS:
家属在患者转入ICU后会出现不安全感,易导致睡眠障碍、进行性疲乏加重、抑郁、焦虑等一系列精神心理问题。家属PICS严重影响到了患者及其家属的生活治疗,极大的增加了家庭和社会负担,应积极采取干预措施降低家属PICS发生率。
PICS的早期识别与防治尤为重要,对于改善患者的生活治疗,提高疗效具有重要意义。
目前防治的主要措施有:
1、ABCDEFGH bundle:美国重症护理协会基于循证医学基础,提出ABCDE集束化镇痛镇静管理措施(ABCDE Bundle),目的是使患者得到舒适、安全治疗的同时,减少谵妄的发生、加强躯体功能恢复以改善患者的远期预后。其中A表示气道管理,B表示呼吸实验,C表示镇痛和镇静的选择,护理的配合和沟通,D表示谵妄的评估、预防和管理,E表示早期活动和锻炼。
此外FGH也建议被列入PICS的预防管理中,其中F表示家庭参与、随访转诊,G表示良好的沟通,H表示关于PICS和PICS-F的讲义材料。
PICS的早期识别与防治尤为重要,对于改善患者的生活治疗,提高疗效具有重要意义。
目前防治的主要措施有:
2、早期康复训练:
早期肢体功能活动锻炼:在患者病情稳定后即启动肢体功能锻炼,根据患者病情评估调整锻炼强度,包括床上肢体关节的被动运动、床边坐位活动、下床活动等方式。
早期认知功能锻炼:可以在ICU治疗早期开始进行,通过联合多学科进行各种方式的认知康复训练(包括记忆训练、组织协作)等。
早期心理支持干预:由临床心理治疗师以及受过培训的ICU医护人员指导,早期评估患者精神心理状态,制定心理疏导措施,积极与患者沟通病情,疏解宽慰患者对疾病治疗的顾虑,改善ICU环境等。
PICS的早期识别与防治尤为重要,对于改善患者的生活治疗,提高疗效具有重要意义。
目前防治的主要措施有:
3、营养支持:
规范的营养支持,可以保证足够的热量输送和蛋白质摄取,促进肌肉的合成进而增加肌肉容积和强度,是预防PICS,尤其是ICU-AW的重要措施。有研究提示,在重症疾病急性期通过小剂量固定剂量的能力输送可以减少PICS的发生。然而,过度喂养可能因为激活细胞自噬损伤而加重ICU-AW。
因此,在疾病早期提高适量、均衡的营养供给,避免过度喂养对于早期预防PICS的发生也尤为重要。
PICS的早期识别与防治尤为重要,对于改善患者的生活治疗,提高疗效具有重要意义。
目前防治的主要措施有:
4、环境管理:
ICU的患者会受到环境刺激,尤其是噪音和光线。研究显示使用降噪设备可以减少ICU中谵妄的发生。
5、血糖管理:
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三甲医院临床一线ICU,十年工作经验,长期查阅文献指南,可制作品管圈,PDCA,专科授课,护理查房,指南解读,PPT润色等业务
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