提高急性脑梗死再灌注治疗率PDCA.docxVIP

案例名称 提高急性脑梗死再灌注治疗率 科室名称 神经内科 项目负责人 杨辉 活动时间 2021年10月4日-2022年4月30日 项目参加人 杨辉 李翠 王朝平 蔡望州 李洪 李小云 周世玲 冯跃明 程飞 邢卫珠 符金岛 许永杏 监测指标 提高急性脑梗死再灌注治疗率 指标定义 发病6小时内接受静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗的急性脑梗死患者占同期发病6小时内的急性脑梗死患者总数的比例 数据来源 国家卒中中心数据库 计算公式 监控范围 急性脑梗死再灌注治疗率不低于50% 现况数值 2021年1月至9月我院急性脑梗死再灌注治疗率为26.86% 预期目标 急性脑梗死再灌注治疗率≥50% 活动效果 2022年2月至2022年4月急性脑梗死再灌注治疗率为53.39% 选题背景及意义： 中国脑卒中新发病率例数为1.7百万，其中缺血性卒中0.8百万。从1990年至2019年，中国脑卒中发病例数增加124.0%，缺血性卒中增加了226.0%。中国脑卒中死亡率例数为1.3百万，其中缺血性卒中0.3百万。从1990年至2019年，中国脑卒中死亡例数增加59.0%，缺血性卒中增加了171.0%。 2002~2018年中国城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势。 中国缺血性脑卒中发病率和死亡率变化趋势 急性脑梗死再灌注治疗:是急性脑梗死最主要的治疗措施（包括静脉溶栓治疗和血管内治疗）。急性脑梗死再灌注治疗在发病6小时内开通闭塞的脑动脉，可恢复血流，缩小脑梗死面积，减少患者死亡率。因此，所有急性脑梗死患者就诊后必须尽快作出诊断，并且决定再灌注的治疗策略。 2.实施过程及措施（需详细阐述）： 成立多学科团队： 科室 职称 分工 神经内科 副主任医师 分配组员任务 急诊科 主任医师 协调、指导、督查 神经外科 主任医师 协调、指导、督查 放射影像科 主任技师 协调、指导、督查 检验科 主任技师 协调、指导、督查 护理部 副主任护师 协调、指导、督查 神经内科 副主任医师 组织活动 神经内科 副主任医师 实施操作 神经内科 副主任医师 实施操作 神经内科 副主任护师 资料收集，制作文档 神经内科 主治医师 数据收集、分析 卒中数据员 护师 数据收集、分析 选定主题 我院现状： 选定主题：急性脑梗死再灌注治疗率。 设定目标 急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议：急性脑梗死再灌注治疗率推荐的基础目标值不低于50%，2021年1月至9月 急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议：急性脑梗死再灌注治疗率推荐的基础目标值不低于50%，2021年1月至9月急性脑梗死平均再灌注治疗率为26.86%，未达标准。因此我们将急性脑梗死再灌注治疗率的目标值设定为≥50%。 ≧ ≧50% 活动进度表： 目标可行性分析：现状调查 原因分析：鱼骨图 找出主要影响因素（投票方式：人数：12人，每人可投3票共36票） ??????? ??????????项???????目 ?????????? ????????????票??????数 ????百分比 ????????? ??????????累计百分比 流程制度不完善 各部门配合欠紧密 9 25.00% 25.00% 绿色通道不流畅 医护配合不佳 7 19.44% 44.07% 患者缺乏对卒中认识 6 16.67% 60.73% 布局不合理 4 11.11% 71.84% 医生对流程不熟悉、谈话技巧欠缺 4 11.11% 82.96% 患者对卒中绿道流程不熟悉 3 9.1% 90.905 急诊CT未开展中午及夜间工作 2 6.10% 97.00% 进入绿道患者几乎都行颅脑磁共振 1 3.00% 100.00% 溶栓区域不明确 0 0.00% 100.00% 合计 36 使用柏拉图，根据二八原则，共找出5个末端因素，将对5个末端因素进行整改 图片： 对策拟定表： 序?号 ?要?因 ???对策 （what） ??目标 （why） ????? 措施 ? （how） ???时间 （when） ?????地点 （where） ?责任人（who） 1 流程制度不完善、 各部门配合欠紧密 继续优化绿色通道流程；成立绿色通道管理委员会 实施后，相关流程制度完善≥95%；各部门职责明确 1.制度相关流程制度。 2.组织相关部门人员培训 2021.12.28-2022.1.31 急诊科、外科学术厅 2 绿色通道不流畅、 医护配合不佳 院领导为主要委员，制定绿道救治小组及其负责内容 相关医护人员掌握其负责内容≥95% 1.组织相关部门人员培训，明确岗位职责； 2.召开联和会议，解决运行中存在不足 2021.12.28-2022.1.31 急诊科、 放射影像科、神经内科 3 患者缺乏对卒中认识 计划到乡镇宣教向群众讲解卒中相关知识