VTE预防护理流程.docx

附件一：静脉血栓栓塞症（VTE）预防护理流程 VTE VTE 筛查对象 住院患者 VTE 评估与记录 I.VTE 风险评估时机 1)所有住院患者入院时、转入时、手术后(含介入手术）、VTE危险因素变化时、出院前，由当班护士进行VTE风险评估 2)接受三级及以上手术(以术后手术医师记录的手术级别为准)及其他有创诊疗操作患者、恶性肿瘤患者、中心静脉置管患者、VTE高风险患者，每周至少评估一次。 2.评估内容 1)根据内科、外科疾病采用相对应的量表评估。 2)内科疾病患者用 Padua 评估表:患者接受手术后用Caprini评估表 3)外科疾病患者用 Caprini 评估表 4)转科患者根据转入科室选用相应评估量表 5)内、外科疾病患者行 VIE 抗凝治疗时，进行出血风险评估 3.记录评估分值 预防措施 VTE极低风险/低风险患者：采取基本预防 VTE中风险患者：采取基本预防+物理预防 VTE高风险患者：采取基本预防+物理预防+药物预防 VTE高风险并伴高出血风险患者：采取基本预防+物理预防 物理预防和药物预防的具体措施依据医生医嘱而定 健康教育 1.发生VTE的高危因素：静脉壁损伤、血液缓慢、血液高凝状态。 2.预防VTE的方法。 3.VTE临床表现。 4.使用抗凝药物治疗者，观察皮肤、粘膜有无出血就，有者应及时报告医生。 出院及随访 1.出院指导 2.电话或上门随访。 附件二：深静脉血栓的形成（DVT）护理流程 评估 评估 发生DVT的患者 DVT 报告与观察 立即上报主管医生 观察患肢肿胀、皮温、血运、感觉的变化。 措施 健康教育 1.2周内卧床休息，患肢制动并抬高20-30°，禁忌热敷、按摩、挤压等。 2.行溶栓药物治疗者，观察皮肤、粘膜有无出血，有者应及时报告医生。 3.突然出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、甚至晕厥警惕PTE发生，并立即报告当班医护人员共同处理。 出院及随访 1.出院指导 2.电话或上门随访。 1. 2周内卧床休息，患肢制动并抬高20-30°，禁忌热敷、按摩、挤压等。 2.根据医嘱给予溶栓药物治疗者，做好溶栓前后的病情观察。 － 附件三：肺血栓栓塞症（PTE）急救流程 处理 处理 评估与报告 患者出现呼吸困难、胸闷、晕厥、烦躁不安、惊恐、咯 血、咳嗽、心悸等，立即报告当班医护人员。 1.立即让患者平卧，并绝对卧床休息，禁止大幅度活动。 2.给予中流量（4-6L/min）吸氧，保持呼吸道通畅。 3.心电监护密切监测患者生命体征。 4.建立静脉通路。 5.遵医嘱给予镇痛、解痉、抗休克治疗。 6.如患者出现呼吸困难、心跳骤停、立即行CPR，配合医生抢救。 记录 做好抢救，处理记录。 做好交接班。 附件四：VTE药物预防治疗致严重出血患者护理流程 评估与报告处理记录 评估与报告 处理 记录 患者在行VTE药物预防治疗期间出现消化道或/和颅内等大出血。 2.立即报告医生。 1.立即停用抗凝、抗血小板或溶栓等药物。 2.给予低流量（2-3L/min）吸氧，保持呼吸道通畅。 3.心电监护密切监测患者生命体征。 4.建立静脉通道。 5.急查血常规、DIC全套、血型。 6.遵医嘱酌情输血或输注新鲜冰冻血浆等。 7.遵医嘱给予抗凝拮抗药物：vitk、鱼精蛋白等。 8.必要时做好手术止血的准备。 1.做好抢救，处理记录。 2.做好交接班。