抗凝治疗知情同意书.docx

抗凝治疗知情同意书 科名（病区）： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 入院时间： 临床诊断： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行抗凝治疗。在静脉血栓形成发展过程中应早期、足量、规范进行抗凝治疗，并监测出凝血功能变化。 治疗潜在风险和对策 医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策： 可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多； 出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命； 可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，严重的甚至有生命危险； 胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害； 过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者签名 日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 日期 年 月 日