深静脉血栓相关规范.docVIP

琼海市人民医院护理服务规范 PAGE PAGE 217 琼海市人民医院护理部2021版 深静脉血栓 预防及护理管理规范 目 录 一、深静脉血栓形成高危科室列表（HL-B-FWGF-114）104 二、深静脉血栓形成风险动态评估表（HL-B-FWGF-115）105 三、关于深静脉血栓形成风险评估记录表及措施记录单填写说明 （HL-B-FWGF-116）107 四、预防深静脉栓塞护理常规（HL-B-FWGF-117）107 五、住院患者深静脉栓塞预防流程（HL-B-FWGF-118）109 六、深静脉栓塞护理常规（HL-B-FWGF-119）110 七、患者发生肺栓塞的应急预案及处理程序（HL-B-FWGF-120）111 八、患者发生深静脉栓塞的应急预案及处理程序（HL-B-FWGF-121）112 静脉血栓防治体系建设方案 根据国内外学术进展、实践经验、专家共识和临床需求，建立院内静脉血栓栓塞防治管理体系，包括VTE防治管理制度、VTE防治操作流程、住院患者VTE风险评估及评分表、出血风险评估、VTE预防措施及注意事项等，将有效减少院内住院患者VTE的发生，保障医疗安全，结合我院实际情况，特制定本方案。 一、建设背景 2011年卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》中，将DVT和PTE的两项指标纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标；2012年中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》；2018年，国家卫生健康委发布了《关于同意开展加强肺栓塞和医院内深静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》。从医院管理层面，针对各科室的特点进行VTE预防和管理的普及和推广，全面提高医院对VTE规范预防、诊断及治疗的能力，建立VTE防治和管理体系的医疗机构势在必行。 二、VTE 综合防治管理体系 体系组织架构由医院防治管理组、医院防治专家组和科室防治小组组成，覆盖医院运行管理的不同层面，各个管理组在全院 VTE 防治管理体系中履行各自相应的职责。 医院防治管理组 组 长： 成 员： 职 责： 1.建立并完善院内VTE防治管理体系、风险评估和执行流程； 2.根据行业标准和国内外指南，组织制定院内VTE防治方案，并动态更新完善； 3.组织院内VTE防治专家组开展临床防治工作； 4.组织医护人员VTE防治知识培训，强化防范意识和规范化管理能力； 5.组织院内VTE防治工作的协调、督查、分析、评价、反馈，并持续改进。 领导小组下设办公室在医务科，由兼办公室主任，执行秘书为张燕 （二）医院防治专家组 成 员： 职 责： 1.参与院内VTE防治方案的论证、修订和流程改进等工作； 2.组织医护人员开展VTE防治相关专科知识培训和患者宣教； 3.推进住院患者VTE防治，建立VTE患者会诊、转诊、抢救工作机制； 4.协同开展VTE病例分析、质量监督和持续改进。 （三）科室防治小组 成立临床科室VTE防治小组，由科主任任组长，主诊医师、质量督导员、护士长为组员，协同做好VTE评估和防治工作。 职 责： 1.制定并落实专科VTE防治管理实施方案； 2.组织开展专科VTE相关知识培训和患者教育； 3.落实专科VTE防治质量管理，定期分析VTE病例，总结经验，不断提升防治意识、能力和水平。 附件：1.医院静脉血栓栓塞症综合防治管理组织架构图 2.住院患者VTE防治管理制度 3.住院患者VTE风险综合评估及预防 4.各科室血栓评估表 附件1： 医院静脉血栓栓塞症综合防治 管理组织架构图 SHAPE 附件2： 住院患者VTE防治管理制度 医院VTE防治管理制度包括建立院内防治管理体系、制订防治工作手册、规范VTE风险评估和出血风险评估、建立急危重症处理应急预案、组织相关教育培训、开展防治效果评价与考核等，实现VTE防治全过程、个性化、精细化管理。 一、 VTE教育培训 医院管理部门开展多维度、多层次、多形式的VTE教育培训，如将VTE防治管理制度及评估方法纳入定期培训考核范畴；结合VTE 发生案例、重点问题和诊治进展，持续开展教育培训，不断强化全院医务人员对 VTE的认知，提升防范意识及规范化管理能力。 二、 VTE预防宣教 鉴于VTE的严重性及预防本身可能带来的风险，医护人员在日常医疗过程中，应重视VTE防治的宣教。对于评估存在VTE风险和出血风险的患者，医护人员应及时与患者和(或)家属进行沟通，加强VTE风险及防治相关知识的科普教育和病情告知，促进VTE预防措施的实施。 患方宣教的主要内容应包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的不良反应、VTE预防措施的正确使用等，如肢体活动、抗血栓压力袜或者间歇充气加压泵使用、药物