溶栓治疗知情同意书.docx

溶栓治疗知情同意书 科名（病区）： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄： 入院时间： 临床诊断： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行溶栓治疗。根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备rt-PA静脉溶栓条件。rt-PA，中文名叫重组组织纤溶酶元激活物，能够溶解血栓。目前，被国内外一致认为是急性期对急性血栓最有效的药物治疗模式。为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。 医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 病人可能得到的收益： 脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转； 终止了脑梗死症状的进行性加重； 根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。 4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。 潜在的风险、不适和不便： 症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡； 血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显； 3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞； 身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）； 过敏反应。 6、药物费用的昂贵。 患者签名 日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 日期 年 月 日