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生命体征监测技术
(一)工作目标
1.测体温: 测量并记录患者体温, 以观察机体内在温度及病情变化与 转归, 为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。
2.测脉搏:计数每分钟的脉搏数, 评价脉搏节律及强弱,以了解心脏 负荷、心功能及周围血管情况。
3.测呼吸: 观察患者的呼吸频率、节律、深度、音响、形态及有无呼吸困难等。
4.测血压:测量血压值, 观察血压的动态变化,为治疗与护理提供依据。
(二)工作规范要点
1.测体温:
( 1 ) 婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时,护理人员应当守 侯在患者身旁。
( 2 ) 如有影响测量体温的因素时, 应当推迟 30 分钟测量。
( 3 ) 发现体温和病情不符时,应当复测体温。
( 4 ) 极度消瘦的患者不宜测腋温。
( 5 ) 如患者不慎咬破汞温度计,应当立即清除口腔内玻璃碎片, 再 口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。若病情允许, 服富含纤维食物以促进 汞的排泄。
2.测脉搏
( 1 ) 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况, 需稳定后测量。
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( 2 ) 脉搏短绌的患者,按要求测量脉搏,即一名护士测脉搏,另一 名护士听心率, 同时测量 1 分钟。
3.测呼吸
( 1 ) 呼吸的速率会受到意识的影响,测量时不必告诉患者。
( 2 ) 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等,需稳定后测量。
( 3 ) 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量 1 分钟。
4.测血压
( 1 ) 保持测量者视线与血压计刻度平行。
( 2 ) 长期观察血压的患者, 做到“四定”:定时间、定部位、定体位、定血压计。
( 3 ) 按照要求选择合适袖带。
( 4 ) 若衣袖过紧或太多时, 应当脱掉衣服,以免影响测量结果。
(三)结果标准
1.护士测量方法正确,测量结果准确。
2.记录准确,对异常情况沟通及时。
护理部--
护理部--操作规程
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1. 评估: 病情2. 解释, 取得患者配合体温计(点数, 检查有无缺损)秒针表,纸,笔3. 测脉搏(P):病人手臂放于舒
1. 评估: 病情
2. 解释, 取得患者配合
体温计(点数, 检查有无缺损)
秒针表,纸,笔
3. 测脉搏(P):病人手臂放于舒 适位置,腕部舒展, 手掌向下, 护士的示指、中指、无名指的 指端按在病人浅动脉表面, 压 力大小以能清楚触 到脉搏 为 宜,计数 30s
4. 呼吸(R) 看胸腹起伏,一起一 伏为 1 次。(危重病人呼吸不易 观察时,用少许棉絮置于病人 鼻孔前,观察棉花吹动情况, 计数 1min)
5. 记录: P:次/分 R:次/分
口温:(1) 水银端斜放于舌下
(2) 闭口勿咬,3min 后取出
腋温:(1) 擦干腋窝,水银端放于腋窝 深处, 屈臂过胸, 夹紧 10min 后取出
肛温:(1) 露出肛门,润滑水银端,插 入肛门 3~4cm,扶托 3min 后 取出
看清体温数值(肛表取出后先用消毒纱 布擦净再看)
记录
1. 每次用后消毒:
第一道:1000mg/L 有效氯浸 5min 后流动水冲洗后甩至 35℃以下
第二道:1000mg/L 有效氯浸 30min 后冷开水冲净,用消毒纱布擦干备 用
2. 体温计检查:体温计水银甩至 35℃以下放入40℃水中,3min 后取出检视
体温蓝色: 口温“●”、腋温“○”、肛 温“⊙”
脉搏红色“●”
心率红色“○”
测量体温、脉搏、呼吸操作流程图
素质要求
操作前准备
用物准备
测体温
测脉搏、呼吸
助病人躺好 清理用物
用物处理
记录
护理部--
护理部--操作规程
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测 T、P、R 评分标准
项 目
分 值
考核要点
标 准 分
得 分
素质要求
5
仪表端庄、服装整洁
5
评估
10
患者病情、意识状态、合作程度
5
检查体温计、秒表的完好性
5
操作前
5
洗手、戴口罩
5
备齐用物(体温计点数、甩表、检查、备秒表、纸、 笔)
操 作 过 程
测量体温
20
核对正确、解释得体
5
口温: 水银端斜放舌下热窝处, 闭口用鼻呼吸 3min 取 出,用纱布擦净,读数、记录
5
腋温: 擦腋窝, 水银端置于腋窝,曲臂过胸 10min (口 述)
5
肛温: 润滑水银端并插入肛门, 置 3min (口述)
误差超过.02℃,扣 2 分,超过 0.5℃全扣
5
测脉搏
15
测脉用示指、中指、无名指,部位正确
5
时间正确(测 0.5min)
5
误差不超过 4 次/分(超过 2 次/分,扣 1 分)
5
测呼吸
10
方法、时间准确(测 0.5min)
5
误差不超过 2 次/分(超过 1 次/分,扣 1 分)
5
绘曲线
15
记录: T: ℃; P:次/分; R:次/分
5
绘制:
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