公安院校公安专业本专科招生考生患病经历申报表.pdf

公安院校公安专业本专科招生考生患病经历申报表 报考序号： 姓 名 曾用名 性 别 出生日期 政治面貌 民 族 宗教信仰 婚姻状况 籍 贯 照 片 文化程度 健康状况 生源省份 身份证号码 手机号码 是否曾经罹患 病 名 或者正在罹患 颅骨缺损，颅内异物存留，颅脑畸形，脑外伤后综合征 □是 □否 颈部运动功能受限，斜颈，三度以上单纯性甲状腺肿 □是 □否 骨、关节、滑囊疾病或者损伤及其后遗症，骨、关节畸形或者残缺，脊柱畸 形，胸廓畸形，习惯性脱臼，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，影响肢体功能 □是 □否 的腱鞘疾病，颈、胸、腰椎骨折史，严重四肢骨折史 肘关节过伸超过15 度，肘关节外翻超过20 度 □是 □否 两下肢不等长超过2 厘米，膝内翻股骨内髁间距离超过7 厘米，膝外翻胫骨 □是 □否 内踝间距离超过7 厘米 外 手指、足趾畸形或者残缺，足底弓完全消失的扁平足，重度皲裂症 □是 □否 下肢静脉曲张 □是 □否 严重的慢性骨髓炎 □是 □否 外观存在明显疾病特征或者明显影响形象的特征（如五官畸形、口眼歪斜、 □是 □否 科 唇腭裂、鼻洞、唇洞等） 面颈部瘢痕、斑痣、囊肿等，身体其他部位影响功能的瘢痕、斑痣、囊肿等， □是 □否 瘢痕体质 文身 □是 □否 头癣，泛发性体癣，疥疮，慢性泛发性湿疹，慢性荨麻疹，泛发性神经性皮 □是 □否 炎，银屑病，白癜风，其他传染性或者难以治愈的皮肤病 淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病 □是 □否 腋臭 □是 □否 肢体功能障碍（如下蹲不全、步态异常等） □是 □否 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病 □是 □否 高血压病