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姓名 性别 类别 填报日期
病史调查表
请受检者如实填写病史,如存在相关病史请在□内打勾,因隐瞒病史造成的结果由本人承担。
01.颅脑疾病(外伤、畸形、手术史等)
02.习惯性脱位(关节脱位≥2次) □ 03.腰椎间盘突出 □
□
04.强直性脊柱炎 □ 05.半月板损伤 □ 06.骨折史、外伤史、手术史 □
07.银屑病等难治性皮肤病 □ 08.不洁性接触或同性性伴接触史 □ 09.高血压病 □
12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病
10.心动过速史 □ 11.心脏病史 □
□
15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺炎等消化系
13.气胸史 □ 14.肺结核及其他结核病史 □
统疾病 □
16.急慢性肾炎等泌尿系统疾病 □ 17.贫血、过敏性紫癜等血液系统疾病 □ 18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾病 □
19.甲亢、甲减等内分泌系统疾病 □ 20.糖尿病等代谢性疾病 □ 21.传染性疾病(含性病) □
22.癫痫等神经系统疾病 □ 23.梦游、酒精依赖、吸毒 □ 24.精神类疾病及精神类疾病家族史 □
25.梅尼埃病、耳石症、眩晕症等 □ 26.屈光手术史 □ 27.佩戴OK镜 □
28.恶性肿瘤病史(含白血病等) □ 29.输血史 □ 30.过敏史 □
其他不适宜军队人员的身体情况□
如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况(服用药物名称、手术名称及手术时间)、
是否治愈(治愈时间)等:
无
例如:⑥骨折史、外伤史、手术史:2014年8月诊断胫骨骨折,经髓外固定手术复位,术后痊愈,目
前活动良好。
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