2023年军队院校招收普通高中毕业生病史调查表.pdf

姓名 性别 类别 填报日期 病史调查表 请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在□内打勾，因隐瞒病史造成的结果由本人承担。 01.颅脑疾病（外伤、畸形、手术史等） 02.习惯性脱位（关节脱位≥2次） □ 03.腰椎间盘突出 □ □ 04.强直性脊柱炎 □ 05.半月板损伤 □ 06.骨折史、外伤史、手术史 □ 07.银屑病等难治性皮肤病 □ 08.不洁性接触或同性性伴接触史 □ 09.高血压病 □ 12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病 10.心动过速史 □ 11.心脏病史 □ □ 15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺炎等消化系 13.气胸史 □ 14.肺结核及其他结核病史 □ 统疾病 □ 16.急慢性肾炎等泌尿系统疾病 □ 17.贫血、过敏性紫癜等血液系统疾病 □ 18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾病 □ 19.甲亢、甲减等内分泌系统疾病 □ 20.糖尿病等代谢性疾病 □ 21.传染性疾病（含性病） □ 22.癫痫等神经系统疾病 □ 23.梦游、酒精依赖、吸毒 □ 24.精神类疾病及精神类疾病家族史 □ 25.梅尼埃病、耳石症、眩晕症等 □ 26.屈光手术史 □ 27.佩戴OK镜 □ 28.恶性肿瘤病史（含白血病等） □ 29.输血史 □ 30.过敏史 □ 其他不适宜军队人员的身体情况□ 如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手术时间）、 是否治愈（治愈时间）等： 无 例如：⑥骨折史、外伤史、手术史：2014年8月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位，术后痊愈，目 前活动良好。 本人承诺上述信息真实准确！ 本人承诺签名：