院感办联合多部门运用PDCA循环降低导尿管相关尿路感染发生率品管圈QCC成果汇报书.docx

PAGE 1 PAGE 3 参赛机构 圈 名 五水共治 圈 机构名称 XX大学医学院附属XX医院 主 题 降低导尿管相关尿路感染发生率 20XX 年XX省医院品管大赛 活动主题：降低导尿管相关尿路感染发生率 参赛编号： 参赛机构：XX大学医学院附属XX医院 活动期间：20XX年 7 月－20XX年 6月 圈 名：五水共治圈 团队成员： 目 录 一、圈的介绍 1 二、主题选定 2 三、活动计划拟定 4 四、现况把握 5 五、目标设定 7 六、解析 8 七、对策拟定 11 八、对策实施与检讨(一) 12 八、对策实施与检讨(二) 13 八、对策实施与检讨(三) 14 八、对策实施与检讨(四) 15 八、对策实施与检讨(五) 16 八、对策实施与检讨(六) 17 九、效果确认 21 十、标准化 24 十一、效果维持 26 十二、检讨与改进 28 十三、下期活动主题选定 29 十四、附件 30 一、圈的介绍 (一)圈的组成 圈 名： 五水共治圈 成立日期： 20XX 年 07 月 圈 长： XX 辅 导 员： XX 圈 员：XX(医院感染管理科主任)、XX（神经外科护士长）、 XX（感染科主任）、XX（质量管理办公室主任） XX（普外科护士长）、XX（ICU质控员）、 XX（ICU-APN）、XX（ICU医生） 平均年资： 18.6年 单位分机：XX-XX 所属单位：重症医学科 主要工作：查找导尿管相关尿路感染（CAUTI）高发生率的原因；通过收集临床资料及查找文献找出改进措施；优化导尿管管理流程和提高预防CAUTI措施的执行率，从而降低CAUTI发生。 活动期间：20XX年 7 月至 20XX 年 6月 单位主要指针：优化导尿管管理流程，降低导尿管相关尿路感染的发生率。 圈名的选定： 五水共治圈的形成——圈名的确定 候选圈名 第一轮投票 结 果 第二轮投票 结 果 清流圈 6 √ IF圈 6 √ 4 零零圈 1 优化圈 2 大禹治水圈 5 五水共治圈 8 √ 6 √ 细水长流圈 2 选票说明：第一轮投票每个圈员选三个候选圈名，得票前三名进入第二轮的投票。第二轮投票每个圈员选一个，得票最高为本圈的圈名。 圈名意义 共治，表示由来自于不同科室的医护人员，共同合作、共同参与， 我们的目标是将医院患者导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的发生率降为“0”，还患者以“清水长流”。 (四) 确定圈徽和圈徽的意义： 1．圈徽：发动圈员及ICU护理人员共征集到3个。请圈员从圈徽的形状、色彩、意义及整体4个维度、1-5分的分值进行评选，最终选定右图为圈徽。（见附件1：圈徽评价表） 2、圈徽释义： （1）五水共治圈中绿色的圆圈，代表我们的 目标是将医院导尿管相关性尿路感染（CAUTI）的发生率降为“0”，让患者“清水长流”。 （2）五种颜色不同、相互紧握的手,代表不同的科室集思广益、众志成城、共同参与。 （3）红色的“i”代表预防CAUTI从“我”做起。 (五)圈活动的特点： 1、圈员选拔：全院感染发生率高的科室参与，自愿参加，团结合作 2、圈名、圈徽设计：青春活力，热情洋溢 3、品管过程：形式多样，参与积极性高 （六）改进前无形成果评价（见附件2：质量改进改善前无形成果评价表） 二、主题选定 通过NDNQI的数据分析及采用头脑风暴法发现工作中存在的问题 评价项目 改善主题 上级政策 可行性 迫切性 圈能力 总和 排名 降低VAP的发生率 3.2 3.2 3.5 1 10.9 4 降低导尿管相关性感染发生率 5.0 4.8 4.8 1 15.6 1 降低中心静脉导管相关性感染发生率 3.2 3.3 3.9 1 11.4 2 提高洗手依从性 3.3 3.8 4.1 1 11.2 3 降低约束具使用率 3.2 3.2 3.0 1 10.4 5 备注：上级政策：没听说过为1分，偶尔告知为3分，常常提醒为5分； 可行性：不可行1分，可行3分，高度可行5分； 迫切性：半年后再说吧1分，明天再说3分，分秒必争5； 圈能力：需多个单位配合1分，需一个单位配合3分，能自行解决5分。 （二）主题：降低导尿管相关尿路感染发生率（见附件3：改善主题评价表） 选题理由：我院将申请“磁性医院”认证作为五年计划之一，在磁性医院认证的实证结果中CAUTI是其中一项重要指标；国内等级医院的评审对导尿管相关性尿路感染发生率也有严格的要求；导