急诊科诊疗规范.doc

第三部分? 急诊科诊疗规范 第一章? 急诊症状鉴别常规 第一节? 心脏骤停 【临床表现】 (一)基本表现 1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。 2．意识突然丧失。 3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。 4．呼吸停止或抽搐样呼吸。 (1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。 (2)听病人是否有呼吸声。 (3)看胸廓有无起伏。 5．瞳孔散大固定。 (1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。 (2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。 (3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。 (4)不能作为早期诊断依据。 6．全身发绀 7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏 (二)问诊要点 1．不适宜花时间详细询问病史。 2．扼要询问目击者： ? (1)发作到就诊时间。 ? (2)患者发作前症状，当时所处环境。 ? (3)有无外伤史。 ? (4)心脏病史。 ? (5)药物、化学品中毒史。 【院前处理】 1．就地心肺复苏：基础生命支持。 2．A(airway)：保持气道通畅。 3．B(breath)：建立人工呼吸。 4．c(circulation)：建立人工循环。 5．有条件场地使用体外自动除颤器。 6．及时呼救，转运至最近医院。 7．建立静脉通路。 8．心电图，心电监护。 ? 【诊断和鉴别诊断】 (一)诊断 1．意识突然丧失。 2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。 3．心电图。 (1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。 (2)电机械分离。 (3)心室停搏。 4．根据前两项即可作出临床诊断 (二)鉴别诊断 急性意识障碍(有脉搏)： (1)晕厥。 (2)虚脱。 (3)急性脑血管病。 (4)低血糖。 (5)急性气道阻塞。 (6)头部创伤。 ? 【急诊治疗】 (一)基本处理 1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环 (1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。 (2)A：保持气道通畅： ①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)； ②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除； ③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； ⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。 (3)B：人工呼吸： ①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外； ②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸； ③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高； ④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。 (4)C：建立人工循环(胸外按压)： ①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。 ②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。 ③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。 ④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。 ⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。 ⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。 ? 2．建立静脉通路。 ??? 1）心室颤动　　（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。　　（2）.开放气道或气管插管。　　（3）.便携式呼吸器人工呼吸。　　（4）.标准胸外按压。　　（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。　　（6）.持续心电监护　　（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。??? 2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏　　1.开放气道或气管插管。　　2.便携式呼吸器人工呼吸。　　3.标准胸外按压。　　4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。　　5.持续心电监测。　　注意点　　每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。?