病历书写格式要求、模板.docxVIP

日常病程记录书写格式要求 2022-10-26 10:30 第一段：书写当天查房时患者症状和体征。如为产后、术后患者，应先写“产后×日”或“术后×日”。 第二段：书写辅助检查结果。 第三段：住院医师的分析和讨论记录。如有上级医师查房时上级医师的诊断、处置意见的，应该先写，后面书写当天的医嘱开具内容项目，包含治疗、用药和需要完善的检验、检查，以及病情监测要点内容。 医师签名：刘×× 日常病程记录书写模板 2022-09-05 10:33 刘××主治医师首次查房记录 患儿蓝光退黄治疗无不良反应，皮肤黄染较前减轻，昨禁食下仍有呕吐2次，1次为淡黄色物，一次带咖啡色样物，无发热，无气促，无吐沫，无抽搐，无惊跳，禁食补液中，大小便正常，查体：体温37.0℃，脉搏140次/分，呼吸53次/分。神志清楚，精神反应一般，全身皮肤轻度黄染，无出血点，前囟平软，巩膜稍黄染。口唇红润，咽无充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，新生儿反射可引出。 辅助检查：总胆红素:164.08 umol/L 直接胆红素:16.3 umol/L 间接胆红素:147.78 umol/L 总蛋白:56.2 g/L 白蛋白:37.7 g/L 球蛋白:18.5 g/L 白球比:2.04 / r_谷氨酰氨基转移酶:423.5 U/L 丙氨酸氨基转移酶:5.1 U/L 天门冬氨酸氨基转移酶:40.7 U/L AST/ALT:7.98 前白蛋白:98.6 mg/L 碱性磷酸酶:174.5 U/L 总胆汁酸:12.8 umol/L 乳酸脱氢酶:565.2 U/L 肌酸激酶:220.7 U/L 肌酸激酶同工酶:31.0 U/L 尿素:3.62 mmol/L 肌酐:58.5 umol/L 尿酸:525.6 umol/L 新型冠状病毒核酸检测:阴性 HIV:阴性(-) 。 今日刘××主治医师查房，指出：患儿入院诊断： 感染引起的新生儿黄疸、新生儿呕吐。诊断依据： = 1 \* GB3 ① 1、感染引起的新生儿黄疸：患儿女，1天3小时，因“发现皮肤黄染4小时余”入院；②查体：神志清楚，精神反应可，颜面部轻度黄染，无出血点，前囟平软，巩膜无明显黄染。口唇红润，咽无充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。神经系统未见异常，四肢肌张力正常，新生儿反射可引出。③辅助检查：白细胞数目:19.31 *10^9/L 中性粒细胞百分比:66.6 % 淋巴细胞百分比:24.6 % 红细胞数目:6.73 ×10~12/L 血红蛋白浓度:244 g/L 红细胞压积:72.9 % 血小板数目:250 ×10~9/L ABO血型:O RH血型:阳性 C-反应蛋白:16.29 mg/L 。经皮胆红素10.7mg/dl。2、新生儿呕吐：患儿存在呕吐，禁食后仍有呕吐。给予××抗菌药物抗感染治疗、蓝光照射退黄治疗，监测感染指标，密切观察病情变化。遵照执行。 2022-09-06 10:15 王××科主任首次查房记录 患儿蓝光退黄治疗无不良反应，体温正常，无哭闹不安，无呕吐，无抽搐，无腹泻，精神反应可，奶量15ml/3小时1次能完成一般，大小便有解。经皮测胆红素11.9mg/dl。查体：体温36.8℃，脉搏136次/分，呼吸51次/分，神志清楚，精神反应可，皮肤中度黄染，无出血点，前囟平软，巩膜稍黄染。口唇红润，咽无充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。神经系统未见异常，四肢肌张力正常。新生儿反射可引出。 辅助检查：乙肝表面抗原:阴性(-) 乙肝表面抗体:阳性(+) 乙肝E抗原:阴性(-) 乙肝E抗体:阴性(-) 乙肝核心抗体:阴性(-) 丙肝抗体:阴性(-) 丙肝核心抗原:阴性 梅毒抗体:阴性(-) 巨细胞病毒IgM抗体:阴性(-) 风疹病毒IgM抗体:阴性(-) 弓形虫IgM抗体:阴性(-) 单纯疱疹病毒II型IgM抗体:阴性(-) ，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶:2749 U/L ，尿分析正常，腹部彩超提示腹部部分积气，幽门区未探及增厚。胸腹联片提示考虑新生儿肺炎，部分肠管积气。 王××主任首次查房后，指出：诊断为感染引起的新生儿黄疸、新生儿呕吐、新生儿肺炎。 诊断依据：1、感染引起的新生儿黄疸： = 1 \* GB3 ①患儿女，1天3小时，因“发现皮肤黄染4小时余”入院；②查体：神志清楚，精神反应可，颜面部轻度黄染，无出血点，前囟平软，巩膜无明显黄染。口唇红润，咽无充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未及