新版职业健康检查表格模板.docx

页脚内容 页脚内容 编 号： 姓 名 ： 身份证号： 联系电话： 单 位 ： 填表日期： 类 别： 上 岗 前：（ ） 在岗期间：（ ） 职业健康检查表离 岗 时：（ ） 职业健康检查表 中华人民共和国卫生部印制 职业健康人员信息登记表 姓 名 出生 日期身份证号码籍 贯 家庭 住址 性别 总工龄（年）  电话号码 年 龄（岁） 接害工龄（年） 毒害种类和名称： 受检人签名： 用人单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 一、职业史（由受检查本人填写）： 起止日期 起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 二、既往史： 不吸烟 □ 偶吸烟 □ 经常吸烟 □ （ ）包/天，共 年； 不饮酒 □ 偶饮酒 □ 经常饮酒 □ （ ）ml/天，共 年； 三、急慢性职业病史：病 三、急慢性职业病史： 病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史： 初潮： 岁 经期：（ ）天 停经年龄： ）天 岁 周期：（ 五、生育史： 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 六、烟酒史： （ 在适合你的项目□内划“√” ） 项目 项 目 有 持续时间 项 目 有 无 持续时间 无 1 头痛 - 2 头（晕）昏 - 眩晕 - 失眠 - 嗜睡 - 多梦 - 记忆力减退 - 易激动 - 疲乏无力 - 低热 - 盗汗 - 多汗 - 全身酸痛 - 性欲减退 - 礼物模糊 - 视力下降 - 眼痛 - 羞眠 - 流泪 - 嗅觉减退 - 鼻干 - 鼻堵 - 流鼻血 -  气短 - 胸闷 - 胸痛 - 咳嗽 - 咳痰 - 咯血 - 哮喘 - 心悸 - 心前区不适 - 食欲减退 - 消瘦 - 恶心 - 呕吐 - 腹水 - 腹痛 - 肝区痛 - 腹泻 - 便秘 - 尿频 - 尿急 - 尿血 - 皮下出血 - 皮肤瘙痒 - 流涕 - 耳鸣 - 耳聋 - 口渴 - 流涎 - 牙痛 - 牙齿松动 - 刷牙出血 - 口腔异味 - 口腔溃疡 - 咽痛 - 皮疹 - 浮肿 - 脱发 - 关节痛 - 四肢麻木 - 动作不灵活 - 月经异常 - 65 66 67 68 医生签名：陈运荣 年 月 日 说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。 2、持续时间用年或月表述。九、体征 项 目 一般状况 一般 脉率情况 裸视L 裸视 L R 矫正 L 正常 R 正常 正常 视力 检查结果 正常  次/分 /mmHg 检查医师（签字） 备 注 杨守文 晶体眼底 五官 外耳 左 5 听力 右 5 鼻 正常  严开武 口腔 正常 咽喉 正常 心脏 正常 内科 肺 正常 √ 肝 正常 脾 正常 甲状腺 正常 外科 浅表淋巴结 正常 皮肤粘膜 正常 皮肤划纹症 正常膝反射 正常 跟腱反射 正常 肌 力 正常  陈运荣 杨守文 神经 肌张力 正常系统 共济运动 正常 感觉异常 正常 三 颤 正常 病理反射 正常 陈运荣 其他 十、化验及其它检查 项 目 白细胞×109/L 红细胞×1012/L 血小板×109/L 血红蛋白 g/L 中性％ 血 检查结果 检查医师（签字） 备 注 金汝艳 √ 淋巴％ 单核％ 血：铅/锌卟啉原 全血：胆碱酯酶 尿蛋白红细胞 尿 白细胞 √ 管型 尿：铅汞砷镉氟锰尿：δ氟基乙酰丙酸 肝功 SGPT 能√ HBsAg FVC％ 肺功 FEV 能√ 1 FEV /FVC％ 1 心电图√ 肝 B 超 √ 胆 脾 胸部 X 线 √  金汝艳 金汝艳 陈运荣 赵正兴 赵正兴 赵正兴 其他 十一、化验单结果及医师评语： 化验单及其它检查报告粘贴处： 体检结论： 主检医师签名：赵正兴 终检专家签名：陈运荣年 月 日 年 月 日 《中华人民共和国职业病防治法》摘录 第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。 用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施 保障劳动者获得职业卫生保护。 第十四条 用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。 第三十四条 用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明， 不得隐瞒或者欺骗。 第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。第四十八条 用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触 史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。 第五十六条 医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及