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医院处方点评制度 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，特制定本制度。 一、组织管理 医院成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组组成如下： 组 长： 副组长： 组 员：科室部分高年资副主任医师或者主治医师，临床药学人员 医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由药学部组织实施。 二、处方点评的实施 1、每月随机抽取门急诊处方，抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。点评结果将在医院OA网、临床药讯、院周会等多种形式进行公示，并纳入绩效考核。 2、对抗菌药物进行专项处方点评工作，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科、儿科及Ⅰ类切口和介入诊疗病例。 根据点评结果，对合理使用前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。如果临床对评价结果存在异议，由药事管理与治疗学委员会组织专家进行复议，药学部上报医院药事管理与药物治疗学委员会复议结果并公示。 医疗机构对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。 三、处方点评的标准 1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 2、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （6）未使用药品规范名称开具处方的； （7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； （9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （11）单张门急诊处方超过五种药品的； （12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; （15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 3、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： （1）适应证不适宜的； （2）遴选的药品不适宜的； （3）药品剂型或给药途径不适宜的； （4）无正当理由不首选国家基本药物的； （5）用法、用量不适宜的； （6）联合用药不适宜的； （7）重复给药的； （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （9）其它用药不适宜情况的。 4、有下列情况之一的，应当判定为超常处方： （1）无适应证用药； （2）无正当理由开具高价药的； （3）无正当理由超说明书用药的； （4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。 四、抗菌药物处方点评 1、抗菌药物使用控制标准：全院门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不得超过40%，住院患者抗菌药物处方比例不得超过60%。 2、针对抽查处方或病历中抗菌药物使用不合理项进行内网OA上公布。 五、处方点评结果的应用与持续改进 1、药学部对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期（每月1次）公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会报告。 2、医院药事管理与药物治疗学委员会应当根据质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关职能部门和临床科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 3、医院应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量管理和医师定期考核指标体系。 4、将处方点评结果纳入