连续性肾脏替代治疗技术及护理.pptx

连续性肾脏替代治疗技术及护理 XX大学附属医院血液净化中心 概念：是指旨在替代受损肾功能而24h连续或企图连续进行的任何一种体外循环血液净化治疗技术缓慢、连续地清除溶质和水分优点：缓慢脱水 血流动力学稳定缓慢清除溶质 失衡综合症少见连续脱水 脱水总量大、平衡维持好连续清除溶质 氮质清除量大、平衡维持好连续性肾脏替代治疗AJKD, 1996; ADQI, 2000 连续性RRT可能优势：血流动力学稳定等在ICU应用极为普遍间歇性RRT治疗灵活、费用低、耐受性差延长的间歇性RRT兼具上述两类方法的优点肾脏替代疗法的分类 血管通路 A-V( 目前基本弃用) V-V水和溶质清除原理 单纯超滤(UF) 透析(D) 滤过(H) 透析滤过(DF)CRRT的命名原则和种类 CRRT原理超滤（Ultrafiltration）：滤出水分，通过压力差进行对流（Convection）：清除中大分子溶质，通过压力差进行弥散（Diffusion）：以清除小分子溶质，通过浓度差进行吸附（Adsorption）：某些溶质吸附至滤器膜的表面 狭义的维持内环境平衡作用维持水、电解质、酸碱平衡、纠正氮质血症广义的内环境支持作用维持水、电解质、酸碱平衡清除具有重要病理生理意义的尿毒症毒素小分子毒素非蛋白结合毒素蛋白结合毒素?中大分子毒素?炎症介质、细胞因子、多肽等?CRRT的治疗作用 传统作用维持水、电解质和酸碱平衡控制氮质血症治疗脓毒血症/MODS的可能新作用清除部分炎症介质，调控机体炎症反应改善免疫细胞功能，重建机体免疫内稳状态支持肾外脏器系统心、肺、外周循环等危重AKI-CRRT的作用 血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理CRRT时的药物调整建立CRRT的临床步骤 CRRT的血管通路中心静脉置管颈内静脉前路、中路、后路股静脉---ICU患者应首选股静脉置管锁骨下静脉(不推荐) CRRT时滤膜及滤器选择原则生物相容性好血液与膜材料接触后发生的不良反应程度各类合成膜PS膜、PA膜、AN69膜、PMMA膜等清除性能好水的清除性能(通透性高、面积大)超滤系数＞30ml/h/mmHg溶质清除性能(孔径大、通透性高、面积大)小分子及中大分子溶质的清除率高、截留分子量大吸附能力高(合成膜)血液相容性好肝素用量少 CRRT时的抗凝标准肝素抗凝无出血倾向患者低分子肝素抗凝中、高危出血倾向者局部枸橼酸抗凝或无抗凝活动性出血倾向者如患者无明显贫血或有高凝状态时，无抗凝治疗常无法进行 置换液成分及配方置换液成分浓度要求与血浆相似临时配置置换液可酌情调整离子浓度、耗时耗力Online在线生成各成分浓度固定、操作简便商品化成品简便、昂贵、国内未上市CRRT的置换液 CRRT置换液的补充方式置换液补充方式前稀释(滤器前补充)减少滤器凝血，但置换液量?、溶质清除效率?后稀释(滤器后补充)置换液量? 、溶质清除率?，但增加凝血危险混合稀释(滤器前后同时补充)兼具上述两者优点，调整灵活性大滤过分数应保持＜30%，以免滤器发生凝血Clark,et al.Artif Organs,2003 容量平衡液体清除量=置换液/透析液总输入量容量调整靶目标根据容量及血流动力学状况，确定需清除或补充的液体总量容量控制速度动态调整超滤速度定期评估患者的超滤耐受速度、处方速度/实际速度避免容量及血流动力学大幅波动CRRT时的液体管理 CRRT剂量CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD(间断血液透析) 1.4 Kt/（V·d） CRRT优点血流动力学稳定，容量波动小溶质清除率高可提供充分的营养支持生物相容性好改善组织氧代谢清除炎症介质保持内环境稳定 临床并发症出血血栓感染和败血症生物不相容性过敏反应低温营养丢失低血压、低血容量技术并发症血液通路不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良气栓滤器功能丧失液体和电解质失衡CRRT的并发症 CRRT护理CRRT治疗前护理治疗前的评估治疗的准备CRRT治疗中的护理CRRT治疗后的注意事项 护理目标 患者将得到安全有效的CRRT治疗和护理护理评估既往史现病史目前治疗药物治疗实验室数据家族史过敏史社会支持治疗前评估 心血管评估血压（基础血压和当前的趋势变化）心电图，心率，心律颈静脉扩张实验室结果特别是心脏标记心脏诊断报告血流动力学参数（适用ICU）(CVP)-中心静脉压(PCWP)-肺毛细血管楔压(PAD)-肺动脉舒张压(CO)-心输出量(CI)