医药价格和招采失信主体信息采集表.pdf

附件3 医药价格和招采失信主体信息采集表 报送省份： 报送年度： 20 年度填表联系人： （姓名） ； （联系方式） 一、基本信息 主体名称 （1） 主体类型 （2） 主体性质 （3） 代表人 （4） 代表人联系方式 书面承诺编号 （5） 二、信用评级结果 一季度 二季度 三季度 四季度 三、失信事实 （6） （一）失信行为之一 失信行为类型 （7） 失信责任类型 （8） 失信采集文书编号 （9） 是否有效修复信用 （10） 1、涉及的医药产品信息 （A） 通用名称 商品名称 进 口/国产 产品编码 （11） （12） 失信行为 失信行为期间 本次报送时 涉及金额 发生时间 （YYYY/MM/DD) 平台采购价格 平台采购价格 完税出厂价格 （14） （13） 出厂销售费用率 出厂销售利润率 流通差价率 回扣比例 （15） 年采购规模 （16） 配送到位率 （17） 医保支付 （18） 2、涉及的医药产品信息 （B） …… …… …… …… …… …… …… …… （二）失信行为之二 失信行为类型 失信责任类型 失信采集文书编号 是否有效修复信用 …… …… …… …… 注： (1)主体名称是指参与挂网投标、作出守信承诺、承担失信责任的主体的全称，可以是企业，也可以是药品生产许可持有人个人； (2)主体类型是指药品生产许可持有人、药品和医用耗材生产企业、与生产企业具有委托代理关系的经销企业，以及配送企业中的一 (3)主体性质是指国有企业、民营企业、外商独资企业、中外合资企业中的一种； (4)代表人是指与医药企业价格和营销行为信用承诺书签名一致的法定代表人； (5)承诺编号是指医药企业价格和营销行为信用承诺书的编号； (6)失信事实是指本报送年度中，历次信用评级所依据的失信事实，无论是否被自动修复或主动修复，均应据实填写； (7)失信行为类型按失信行为在 《医药价格和招采失信事项 目录清单》中对应的序号填写； (8)失信责任类型包括三类：一是 “直接责任”，如承诺主体或其雇员失信行为导致的责任；二是”间接责任 “，如承诺主体为其委 代理企业承担的连带责任；三是”被动责任 “，如企业声称其失信行为是上、下游垄断造成的被动结果。 (9)失信采集文书编号是指该失信行为对应的 “医药企业失信行为案例信息采集文书”的编号； (10)未主动采取措施修复信用的填 “否”；主动采取措施修复信用的，按照 《操作规范》第6.2条所列措施的编号据实填写； (11)产品编码是指医疗保障药品分类与代码，以及医疗保障医用耗材分类与代码； (12)涉及金额的内涵取决于失信行为类型 （7），如失信行为属于医药商业贿赂的，涉及金额指以药品A为载体的行贿金额；属于涉税 违法的，是指企业取得虚开的增值税发票的票面金额，不能对应具体药品的，可在药品名称、剂型、规格、编码等栏填为 “/ 属于价格垄断、价格违法的，涉及金额是指按照不公平高价在本省范围内销售的溢价金额 （详见 《操作规