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死亡病历质量评分表
质控时间:
年
月
日
科别:
患者姓名:
病历号:
责任医师:
质控人员署名
书写项目
项目
检查要求
扣分状况说明
扣分分值
分值
病案首页
5
各项目填写完好、正确、规范
1/项
住院病历
10
主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、协助检查及住院诊断切合规
2-5/
项
范要求
初次病程记录
10
病例特色、诊断依照、鉴识诊断、诊断计划及健康宣教内容切合规范要求
2-5/
项
1.主治、副主任(主任)医师初次查房记录按规准时间达成,内容规范
5-20/
次
2.病程记录内容规范(记录病情变化连接、诊断举措及成效
、协助检查结果及临
2-5/
次
床意义、会诊原由及履行状况、医嘱改正及原由等)
上司医师查房
3.危重患者未在规准时间记录病程记录或上司医师查房记录
5/次
记录及平时病
10
输血或输血制品当日应有输血病程记录(内容包含输血指征、种类及数目、有无
程记录
5/次
输血反响等)
5.
有创检查(治疗)操作记录应有操作者在操作结束后马上达成,
内容记录规范(操
5/次
作过程、有无不良反响及术后注意事项等)
6.
危重患者病程中未记录向其近家属见告的有关状况,无家眷署名
5/次
1.
死亡急救记录应在急救结束后
6小时内据实补记急救记录(加以注明)
5-10/项
2.
急救医嘱应在急救结束后马上据实补记,急救医嘱与急救记录内容一致
2-5/
项
死亡急救记录10
3.
急救记录内容完好、规范(病情变化状况,急救时间及举措,重要化验及检查结
2-5/
项
果剖析、参加急救人员姓名及职称、在场家眷对急救的建议等)
1.
死亡24小时内达成
20
死亡记录
20
2.
记录内容完好规范(内容除同出院记录内容要求外,
应记录病情演变、急救经过、
2-5/
项
死亡原由、死亡事件详细到分等)
死亡病例议论
1.
死亡后一周内达成(未确诊病例需死亡后
24小时内达成)
20
20
记录
2.
记录内容完好规范(记录详细议论建议及主持人小结建议等)
2-5/
项
1.
手术、麻醉、输血及有创操作应有患者署名的赞同书
单项反对
知情赞同书
20
2.
使用自费项目应有患者署名的知情赞同书
10
3.
非患者署名的应签订受权拜托书
10
4.
赞同书内容规范(说明医疗风险、代替医疗方案等),有医师署名及署名时间;
2-5/项
手术赞同书应有术者署名
5.
制定手术方式及手术范围与实质实行状况符合,如有改动,应还有交待、署名
10
6.
选择或放弃急救举措应有患者近家属署名的记录
10
7.
危大病人应有病危通知单
5
8.
全部死亡病例应签订尸检知情赞同书
20
1.
住院48小时以上要有血、尿惯例化验结果
5
2.
已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录
单项反对
协助检查
103.
协助检查报告单粘贴齐整规范、正确无误,异样结果有标志
2/项
4.
住院时期检查报告单完好无遗漏(与医嘱相一致)
5
5.
协助检查申请单填写内容规范,无空项
2/项
1.
禁止涂改、假造病历记录
单项反对
2.
病历内容应客观正确不得相互矛盾
5/处
书写基本规范
10
3.
病历中严重拷贝错误
单项反对
4.
在医疗文书中禁止模拟别人署名
10
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