病案首页填写规范.pptx

点击添加标题住院病案首页数据填写质量规范 HQMS首页数据国家卫健委医院评审评价临床重点专科评审国家DRGs/DIP三/二级公立医院绩效考核省卫健委医院评审评价临床重点专科评比省DRGs/DIPDRG/DIP平台DRGs/DIP付费 C目录ONTENTS01基本要求02首页的四大内容03主诊的选择04被临床医生忽略的诊断 首页填写的基本要求Part one 首页的四大内容Part two 患者信息诊治信息住院信息费用信息诊治信息 等级项目小计权重/项A104B142C101D830.5总计117100首页数据质量评分表首页数据质量等级评价表等级评价分数附加条件数据质量可信度优≥97不出现A类错误可靠良90-96不出现A类错误参考中75-89无不采用差75无不采用 病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据患者基本信息（18分）A2新生儿入院体重4新生儿死亡率A新生儿出生体重4新生儿死亡率B1病案号2当日、2-31天重返率C4性别1DRGs付费、疾病编码C出生日期1新生儿，围生期，编码C年龄1新生儿，围生期，编码C医疗付费方式1DRGs付费D20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码0.5分/项；减至4分为止DRGs付费、当日、2-31天重返率、流行病学、随访 病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据住院过程信息（26分）A1离院方式 4死亡率、转归B5入院时间 2当日再入院率B1出院时间2围手术期死亡、出院患者、手术出院患者、死亡类C4实际住院天数2住院日、住院日中位数C出院科别2主要诊断、主要手术、CC/MCC等C是否有 31 天内再住院计划 2当日、2-31天重返率C3入院途径1择期手术、入院疾病严重程度D20入院科别1门诊诊断转科科别1主要诊断、主要手术、CC/MCC等 病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据诊疗信息（50分）A6出院主要诊断 4CMI、重点疾病B5主要诊断编码4CMI、重点疾病B1其他诊断1 分/项，减至4 分为止CC、MCC、患者安全类指标、排除病例C4其他诊断编码1 分/项，减至4 分为止CC、MCC、负性指标、手术并发症、患者安全类指标、排除病例C主要手术或操作名称4CMI、重点手术C主要手术或操作编码4CMI、重点手术B8入院病情2患者安全类负性指标D20病理诊断2恶性肿瘤患者手术患者死亡率病理诊断编码2恶性肿瘤患者手术患者死亡率 病案首页数据质量评分标准评价意义项目级别数量评分项分值指标评价依据诊疗信息（50分）B8切口愈合等级2手术切口感染率B5颅脑损伤患者昏迷时间2B1其他手术或操作名称0.5 分/项，减至 2 分为止再手术发生率C4其他手术或操作编码0.5 分/项，减至 2 分为止再手术发生率C手术及操作日期2再手术发生率C3门（急）诊诊断1D20门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1 患者信息医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险 9.其他。1.工伤（职业病）、生育及并发症；2.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、 自伤自残、蓄意违反法律、法规；3.交通事故；4.出国、出境期间；5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊 疗项目；6.各种科研性、临床验证性的诊疗项目；7.医疗事故；8.其他不符合基本医疗保险支付范围的。指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 患者信息 第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗结构时， 应书写再次/多次入院记录。 患者信息 指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 （一个病案号对应一个患者） 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （一个患者只对应一个病案号） 病案号 ≠ 住院号。 一个患者多个病案号？病案号 ＝住院号？ 患者信息1.急诊无名氏：由急诊入 院，待患者恢复意识后获取其姓名。若一直不能获取，则可用无名氏（或无名氏+收治时间）代替，并报医务处备案。2.外国人:护照上