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老年髋部骨折患者电解质平衡管理
概述
机体正常的体液容量、渗透压和电解质浓度是物质代谢和各个器官功能的基本保障。
老年患者围术期常见的电解质紊乱为低血钾、低血钠及低血钙,为此需要较好地控制水、电解质和酸碱平衡。
老年髋部骨折患者围术期对医护人员要求高,不仅要有娴熟的技术,而且要有科学有效的管理方法,以避免电解质紊乱的发生。
快速康复外科理念的措施:患者心理干预、系统化及个体化护理,加强围术期管理。
低钠血症
常见原因
摄入不足骨折后卧床、疼痛刺激、食欲缺乏等使患者每天进食、进饮量减少,从而导致钠摄入量不足,又加上老年患者机体代偿能力差,不能很快代偿,钠的摄入不足,从而表现出血清钠、氯的降低。
吸收障碍食物中的钠几乎都在小肠吸收,骨折后肠道蠕动减慢,肠道淤血,影响了肠道对钠的吸收,造成低钠血症。
肾素-血管紧张素-醛固酮的作用骨折早期的疼痛等应激能够使交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌肾素-血管紧张素-醛固酮增多,醛固酮在肾小管主动重吸收钠,在钠重吸收的同时伴随钾的分泌,也就是说其具有“保钠排钾”的作用。
容易漏诊
多种原因可导致低钠血症。
临床上未引起足够的重视。
临床上缺乏特异性的表现。
容易被其他病情所掩盖。
病情观察
查房时需密切询问观察患者肢体感觉、运动情况,有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现。
术后1~5d需要通过与患者交谈,了解其语言是否符合逻辑,有无躁动不安、嗜睡等症状,出现异常及时复查电解质。
纠正低钠
口服补钠是轻度低钠血症患者的首选。
重度低钠血症应尽快提高血钠浓度,防止症状进一步加重。
静脉补钠的剂量及速度切忌过大、过快,否则容易发生脑桥脱髓鞘的危险。
静脉滴注3%~5%氯化钠溶液进行补钠,以每分钟40~60滴为宜,避免短时间内输入大量的液体而引起心力衰竭,保证在6~12h内钠浓度达到130mmo1/L。
对患者及家属进行宣传教育,纠正错误的摄盐观点,通过合理安排患者饮食,保证钠盐的摄入。
计算钠的补充量
血钠正常值为135~145mmol/L,正常成人每日需要氯化钠4~5g,相当于等渗盐水500mL。需补充的钠量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)?血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5),计算所得的量,当日先补给一半,第二日再补给一半,以免发生水中毒。
举例如下:女性患者,体重60kg,血钠浓度为130mmol/L,补钠量=(135?130)×60×0.5=150mmol,以17mmol Na+相当于1g钠盐计算,补氯化钠量约为8.8g。当天先补1/2量,即4.4g,加每天正常需要量4.5g,共计8.9g。以输注5%葡萄糖盐水1000mL即可基本完成。此外,还应补给日需液体量2000mL。其余的一半钠,可在第二天补给。
低钾血症
常见原因
摄入不足骨折后由于疼痛刺激,大多数患者不能正常进食,因而从食物中获得钾离子减少,若家属没有及时将其送到医院进行积极治疗,导致钾得不到有效补充,就容易发生低钾血症。
丢失增加老年人骨折后心理反应异常,如恐惧、焦虑等情绪压抑时可使血小板摄取游离5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)较正常时低,容易导致胃肠道反应发生,出现不同程度的恶心呕吐、腹胀腹泻等,导致钾离子丢失增多。
血液稀释性灌注可导致机体内含水量增加,造成血液稀释性低血钾。
临床表现
恶心、呕吐、嗜睡、乏力、食欲减退等。
病情观察
查房时需密切观察患者有无四肢软弱无力、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等现象。
补钾后及治疗恶心、呕吐、腹泻腹胀时需观察疗效及不良反应,同时密切关注生化检查结果。
纠正低钾
钾离子对血管刺激很大,可引起疼痛、血管损伤,在静脉给药时应选择直和粗的静脉血管,并使用静脉留置针,同时输液过程应加强巡视防止药液外渗。
口服补钾可以降低患者输液的不适感,但需注意患者有无胃肠道刺激反应。
多给予易吸收的食物,鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果,多摄取富含钾的饮食(如柳橙、香蕉等)。
计算钾的补充量
血钾正常值为3.5~5.5mmol/L,成人每天需钾盐3~4g。
需补充的钾量(mmol)=[血钾正常值(mmol/L)?血钾测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.3+尿排钾量(每排100mL尿补钾1~2mmol)
补钾方式和浓度的管理:一般采用口服钾,成人预防剂量为每天3.0g氯化钾缓释片(1.0g tid),也可用枸橼酸钾以减轻胃肠道反应(1g枸橼酸钾含钾4.5mmol)。静脉用药方式是常用浓度为5%葡萄糖液配成0.3%的含钾液静脉滴入,速度不宜太快(一般慢于1.5g/h),见尿补钾(尿量多于30mL/h才可补钾),不可静脉推注。补钾量视病情而定,作为预防通常成人补充氯化钾3~4g/d,作为治疗则为4~6g或更多。
低钙血症
血钙浓度一般维持在2.25~2
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