中国心源性卒中防治指南2019.pptx

中国心源性卒中防治指南（2019）GuidIine on prevention and treatment of cardiogenic stroke(2019)汇报人：宋辉时间：2021年03月04日前言心房颤动患者的卒中预防其它心源性卒中的预防一、DIRECTORY目录二、三、摘要---前言Part.1心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的14％～30％，此外，隐源性卒中(占缺血性卒中的25％)的机制也推测为心源性栓塞所致为主。病情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高。防治方式较动脉粥样硬化等原因所致卒中有很大不同。其中房颤(合并或不合并其他心血管疾病)相关的卒中占全部心源性卒中的79％以上。大多数心源性卒中可以通过适当的治疗措施予以预防。机制一机制二机制三心源性卒中机制体循环静脉系统血栓经异常心房间通道(房间隔缺损或未闭的卵圆孔)进入动脉系统造成栓塞(即“矛盾栓塞”)血流缓慢导致心腔(特别是各种病因造成心腔扩大、心房规律收缩功能丧失、左心室室壁瘤等)内血栓形成并脱落异常瓣膜表面的附着物(退行性变瓣膜表面的钙化物、感染性心内膜炎的瓣膜赘生物、人工瓣膜表面的血栓等)脱落房颤患者4周内的心肌梗死人工瓣膜扩心病风心病心源性卒中高危因素心房颤动患者的卒中预防Part.2NO.1房颤与卒中的流行病学绝大多数属于非瓣膜病房颤在瓣膜病中，二尖瓣狭窄合并房颤的 患病率最高，约占40％发展中国家，房颤合并瓣膜性心脏病仍常见80岁以上人群患病率达30％以上 在非瓣膜房颤中，缺血性卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2—7倍，而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍不同的房颤类型(阵发性、持续性、永久性房颤)发生卒中的风险是类似的。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在房颤房颤卒中与非房颤相比，症状重、致残率高、致死率高，易复发；死亡率2倍于非房颤卒中NO.1房颤与卒中的流行病学 应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测监测的部分INR保持在无效的水平(2．O) 我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗12 临床医生对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧非维K拮抗口服抗凝药(NOACs)在房颤卒中及体循环栓塞预防上以疗效不劣于或优于华法林、大出血及颅内出血更少为特点34NO.2房颤患者卒中风险评估与抗凝策略非瓣膜房颤患者：CHA2DS2·VASc评分系统男性≥2分、女性≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分(除外女性性别得分)者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药。1、卒中风险评估与抗凝策略瓣膜病合并房颤患者：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并的房颤，具有明确抗凝适应证，无需进行栓塞危险因素评分。其它的应评估肥厚型心肌病合并房颤：小规模队列研究显示肥厚型心肌病合并房颤明显增加卒中风险，无论CHA2DS2·VASc评分如何，均建议抗凝治疗。NO.2房颤患者卒中风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险，但在很好地控制INR，合理选择药物及剂量，控制其他出血危险因素(如高血压)等规范治疗情况下，颅内出血的发生率为0.1％～0.6％，比既往明显降低。2、出血风险评估与抗凝策略在非瓣膜病房颤导致的卒中事件中，其中70％为致命性或致残性事件。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。大部分病人能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。谨慎！严格风险评估，纠正导致出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案NO.3抗凝药物的选择华法林受遗传和环境因素影响，其在非瓣膜病房颤中的应用始终不甚理想。我国房颤注册研究显示：卒中高危患者(CHADS≥2分)口服抗凝药的比例仅为10％左右，远低于欧美国家(50％-80％)。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率(INR 2．0-3．0)也低，大多维持INR2．0华法林治疗组亚洲人群卒中发生率高于非亚洲人群，且亚洲患者大出血及颅内出血发生率也高于非亚洲房颤患者华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗非瓣膜病房颤患者卒中显示华法林与安慰剂相比可使卒中的相对危险度降低64％，缺血性卒中相对危险度降低67％，每年所有卒中的绝对风险降低2．7％，全因死亡率显著降低26％大样本的队列研究显示，在出血高风险的人群中应用华法林，净效益更大。NO.3抗凝药物的选择具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，基于NOAcs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐NOACs，也可选用华法林。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全，三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并房颤的抗栓治疗，由于尚无证据支持NOAcs用于此类患者，故应选用华法林。NO