涉及人血液、尿液标本采集知情同意书模板.doc

知情同意书 一、研究背景 研究项目名称： 研究单位名称： 项目负责人及联系电话： 您将被邀请参加本课题研究，本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本项研究方案及知情同意书已通过单位伦理审查委员会审查，本项研究将历时 年，并由 资助进行，您无需为本研究额外付费。 二、研究目的 语言要求通俗易懂，限200字以内。 三、研究过程 通俗易懂地概述研究过程，限500字以内。 如果您同意参与本项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立研究档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，只是使用在常规治疗或常规诊断过程中剩余的血液或尿液，或从您的胳膊上抽取静脉血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的样品仅用于本项目研究，不会影响常规治疗或诊断结果。 四、风险与受益 您的样本采集将严格按照无菌要求操作，血液标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染；或只是使用在常规治疗或常规诊断过程中剩余的血液/尿液，不增加额外的风险。通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 五、隐私问题 如果您决定参加本项研究，您参加试验及在试验中的个人资料均属必威体育官网网址。您的血/尿标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。所有研究成员都被要求对您的信息必威体育官网网址。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料。 六、自由退出 您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者要求退出研究，您的数据将不纳入研究结果，您的任何权益不会因此而受到影响。 七、联系方式 您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，如果您有与本研究有关的问题，或有关于本项研究参加者权益方面的问题，您可以与 联系 ，电话： 。 我已经阅读了本知情同意书。我有机会提问而且所有问题均已得到解答。我理解参加本项研究是自愿的。我可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复，我的任何权益不会因此而受到影响。如果我没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关任何其它原因，研究负责人可以终止我继续参与本项研究。 我将收到一份签过字的“知情同意书”副本。 受试者姓名： 受试者签名：（若涉及代理人，需代理人签字） 日期： 年 月 日 我已准确地将这份文件告知受试者，他/她准确地阅读了这份知情同意书，并证明该受试者有机会提出问题。我证明他/她是自愿同意的。 研究负责人姓名： 研究负责人签名： 日期： 年 月 日 （注：如果受试者不识字时尚需见证人签名，如果受试者无行为能力时则需代理人签名）