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班级： 姓名： 填表日期：
指导语：亲爱的同学们，下面是有关你近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，
然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。
你做完问卷之后，我们为你绝对必威体育官网网址，不要有任何顾虑。每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程
度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无 、偶尔2 、有时3 、经常4 、总是5 注意：①每个题目后
只能选择一个等级，在相应的数字上画圈 ②每个题目都要回答。
偶 时 经 总
题 目 无
尔 有 常 是
1、我不喜欢参加学校的课外活动 1 2 3 4 5
2、我的心情时好时坏 1 2 3 4 5
3、做作业必须反复检查 1 2 3 4 5
4、感到人们对我不友好，不喜欢我 1 2 3 4 5
5、我感到苦闷 1 2 3 4 5
6、我感到紧张或容易紧张 1 2 3 4 5
7、我的学习劲头时高时低 1 2 3 4 5
8、我对现在的学校生活感到不适应 1 2 3 4 5
9、我看不惯现在的社会风气 1 2 3 4 5
10、为确保准确，做事必须做得很慢 1 2 3 4 5
11、我的想法总与别人不一样 1 2 3 4 5
12、总担心自己的衣服是否整齐 1 2 3 4 5
13、容易哭泣 1 2 3 4 5
14、我感到前途没有希望 1 2 3 4 5
15、我感到坐立不安心神不定 1 2 3 4 5
16、经常责怪自己 1 2 3 4 5
17、当别人看我或议论我时感到不自在 1 2 3 4 5
18、感到别人不理解我，不同情我 1 2 3 4 5
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