新生儿疾病诊疗规范.doc

新生儿疾病 新生儿窒息 新生儿感染性肺炎 胎粪吸入综合征 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿高未结合胆红素血症 新生儿溶血病 新生儿持续肺动脉高压 新生儿低血糖 新生儿败血症 新生儿颅内出血 新生儿化脓性脑膜炎 新生儿坏死性小肠结肠炎 第四章 新生儿疾病 第一节 新生儿窒息 【ICD-10编码】P21.9001 【定义】 新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使 胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。 【病因】存在导致胎儿或新生儿血液循环和气体交换障碍的各种高危因素。 【诊断要点】 1.临床表现 (1)宫内缺氧表现：宫内胎动增强或减弱，胎心率大于160次/min或小于100次/min，心律不规则，羊水被胎粪污染。 (2)生后临床表现：自主呼吸节律不规则、浅弱，哭声弱，呻吟；心音低钝、心率慢；严重者可出现抽搐。 (3)Apgar评分：Apgar评分只作为窒息诊断及分度的依据，而不是决定是否复苏的指标。目前，我国仍应用Apgar评分法判定新生儿窒息的严重程度，为临床全面评估窒息程度、复苏效果和预后提供一个量化指标。新生儿生后1min和5min应进行常规评分。新生儿窒息的严重程度以生后1min Apgar评分为标准，总分8-10分为正常、4-7分为轻度窒息、0-3分为重度窒息。Apgar评分标准具体见表1。 2.辅助检查：血气分析有助于客观判断缺氧的具体程度，但生后短期内获取动脉血气不太现实。国外较多采用脐血血气（静脉血）作为Apgar评分的有效补充。 【鉴别诊断】无 表1： 新生儿Apgar评分标准 (Kattwinkel J,Textbook of Neonatal Resuscitation. 5th ed. 2006) 指征 0 1 2 肤色 青紫或苍白 身体粉红，四肢青紫 全身粉红 心率 无 缓慢(100次/分) 100次/分 反应能力 无反应 面部扭曲 哭泣或主动回缩 肌张力 微弱 略微屈曲 主动运动 呼吸 无 微弱哭泣，通气不足 良好，啼哭 【治疗】新生儿窒息的治疗称为新生儿复苏。美国儿科和心脏学会每隔几年颁布一次新生儿复苏的操作指南，为全球新生儿医生所遵循。目前使用的是2010年版。据此，新生儿复苏概括为以下几部分。 1.初步评估和稳定：按以下倒金字塔的原则进行。 2.产房/手术室复苏概述 3.初步新生儿复苏的细节： （1）通气频率：如果没有同时进行按压，则为40-60次/分钟。 （2）按压速率：120次/分钟(90次按压，中间穿插30次通气)。 （3）按压-通气比率：3:1(通气时按压暂停)。 （4）药物(肾上腺素，扩容药)：以纯氧充分通气并进行胸外按压，但心率仍小于60次/分钟时使用。 4.复苏后监护:主要包括以下六方面。S（sugar and safe care）血糖和安全护理;T （temperature）预防低体温的发生及处理;A（airway）呼吸道管理，呼吸困难的评估及干预方法，气胸等并发症的发现及处理;B（blood pressure）维持血压。休克病因、表现和初始处理，多巴胺的应用;L（laboratory work）实验室检查，血糖、血气、血常规、脏器生化及血培养检查，初始抗生素的选择;E (emotional support) 情感支持。 【并发症及处理】 1.脑损害：通过影像学检查可发现缺氧缺血性脑病和/或颅内出血。目前对窒息引起的严重缺氧缺血性脑病公认有效的方法是亚低温治疗，其他方法的疗效尚不确定。但维持良好的通气和氧供、杜绝持续的脑损伤是所有窒息相关器官损伤所应该遵守的共同原则。颅内出血的治疗见相应章节描述。 2.心肌损害：表现为循环不良、心力衰竭、严重心律失常、心跳骤停、心电图和心肌酶改变。可使用心肌营养药物，必要时可用正性肌力药物。 3.肾损害：可表现为少尿和/或氮质血症，大多为可逆的。 4.肺损害：表现为呼吸衰竭、持续肺动脉高压和肺出血。一旦发生多要采用正压通气。 5.胃肠损害：表现为应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、肝功能受损等。一般采取对症治疗，部分患者需延迟进食。 6.水、电解质、代谢改变：包括高血糖、低血糖、抗利尿激素分泌不适当综合征等。应密切监测，一经发现给予对症治疗。 7.高凝和弥漫性血管内凝血：可通过血液学检查发现。发现后可及时输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子。 【分级及诊治指引】 分级 责任医生 5分钟的Apgar评分 5分钟的自主呼吸 惊厥或昏迷 呼吸衰竭 休克 Ⅰ级 专科三线医生+NICU 0 无 可有 可有 有 Ⅱ级 专科三线医生 （副主任或主任医师） 1-3 有，困难 可有 可