高血压性心脏病慢性心功能不全医师查房记录.docxVIP

高血压性心脏病慢性心功能不全 老年男性，反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月 [实习医师汇报病历] 患者，男性，75岁，因“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”入院。查体：慢性病容，血压140/80mmHg，颈静脉充盈，心率110次/分，律齐，心尖区可闻及Ⅱ/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿啰音，双下肢中度水肿。患者高血压病史20年，平时血压控制欠佳，服药情况下150～160/80～100mmHg。吸烟史三十余年，已戒4年余。外院心脏B超示左心室、左心房增大，室间隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，射血分数（EF）为38%。心电图提示窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。入院初步诊断：高血压病Ⅱ级（极高危），高血压性心脏病（心功能Ⅲ～Ⅳ级）。 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：高血压性心脏病，慢性心功能不全。 诊断为高血压性心脏病、慢性心功能不全的依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）诊断依据 ①老年男性，高血压病史多年，且血压控制欠佳。 ②主诉为“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”。 ③查体提示颈静脉充盈，心率快，心尖区可闻及Ⅱ/Ⅵ级吹风样收缩期杂音，肺底可闻及细湿啰音，双下肢中度水肿。 ④外院心脏B超示左心室、左心房增大，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，EF 38%。心电图提示窦性心律，左心室高电压，ST-T改变。 （2）鉴别诊断 ①心脏瓣膜病：常有风湿性心脏病、退行性瓣膜病、二尖瓣脱垂等病史，心脏B超可提示瓣膜增厚、结构异常、钙化等改变。 ②缺血性心肌病：可出现心脏扩大，心功能不全等表现，常伴有胸闷、胸痛等缺血症状，有时心脏B超提示节段运动异常，冠脉CT血管造影（CTA）或者冠脉造影可明确诊断。 ③扩张型心肌病：以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征，多数发病于30～50岁。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：脑钠肽（BNP）、心肌酶谱；胸部X线片；腹部B超；冠脉CTA；心脏MRI。 （1）脑钠肽（BNP）、心肌酶谱　BNP可以协助明确心力衰竭的诊断以及病情评估，心肌酶谱有助于排除急性心肌缺血坏死，亦可协助评估病情。 （2）胸部X线片　有助于明确有无合并肺炎、是否典型心功能不全的肺部改变，初步示胸腔积液、心脏大小、肺动脉段突出等信息。 （3）腹部B超：主要用于协助判断腹腔积液、肝脾淤血等。 （4）冠脉CTA：对于有冠心病危险因素、有胸痛症状或者怀疑缺血性心肌病的患者价值较大，但是高龄、肾功能不全者做此项检查需谨慎，防止造影剂肾病。 （5）心脏MRI　主要用于心肌病的协助诊断以及各部分心肌代谢活性评估，从而指导治疗方案。 [住院医师补充病历] 老年患者，因“反复胸闷、气促5年余，加重伴双下肢水肿1个月”入院。此次发病前有“受凉”史，吸烟史三十余年，已戒4年余。外院心脏B超示左心室、左心房增大，室间隔增厚，二尖瓣中度反流，左心收缩功能减退，射血分数低。心电图提示窦性心律，左心室高电压，ST-T改变（图2-1）。胸部X线片提示肺淤血（图2-2）。腹部B超提示肝囊肿。BNP9000pg/ml，心肌酶谱阴性。入院初步诊断：高血压病Ⅱ级（极高危），高血压性心脏病（心功能Ⅲ～Ⅳ级）。 图2-1　心电图 图2-2　胸部正位X线片 主任医师常问住院医师的问题 纽约心脏病学会（NYHA）对慢性心力衰竭的心功能是怎么分级的？ 答：Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰症状，体力活动后加重。 慢性心力衰竭急性发作的诱因有哪些？ 答：（1）感染　感染可引起发热、心率加快，耗氧量加大，加重心脏负荷及毒素作用、抑制心肌舒缩功能而诱发心力衰竭。呼吸道感染还可因肺通气、换气障碍，使肺血管阻力增高，右心室负荷加重及缺氧而诱发心力衰竭。 （2）心律失常　快速型心律失常，因心肌耗氧量增加和心室充盈障碍，且因舒张期过短而妨碍冠状动脉血液灌流，故易诱发心力衰竭。 （3）其他诱因　如水、电解质和酸碱平衡紊乱、贫血、妊娠、分娩、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、创伤及手术等均可诱发心力衰竭。 急性左心衰竭的处理原则有哪些？ 答：（1）积极治疗原发病，消除心衰诱因。 （2）患者取坐位或半卧位，两腿下垂，高流量吸氧。 （3）开通静脉通路，利尿（如呋塞米）、扩血管（如硝酸酯类、硝普钠）、强心（如毛花苷C），急性肺水肿可使用吗啡，如有呼吸抑制或诊断不清时禁忌，可用氨茶碱平喘。 （4）必要时可使用血管活性