护理团标住院患者保护性约束护理解读.pptx

护理团标解读住院患者身体约束护理 目 录中华护理学会团体标准 ——住院患者身体约束护理1 1 范围本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。 2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本(包括所有的修改单) 适用于本文件。WS/T 367—2015 医疗机构消毒技术规范 3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件3.1身体约束 physical restraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和 (或) 触及自己身体的某部位。 3.2最小化约束 minimizing restraint最小范围或最短时间的限制患者身体或身体某部位的自由活动。3.3约束替代 restraint alternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施， 如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。 3.4约束用具 restraint device用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具，如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。 4 缩略语下列缩略语适用于本文件。GCS： 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale)RASS ：Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale) 5 基本要求5.1 应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。5.2 应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。5.3 约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。 6 约束评估6.1 应评估患者是否需要约束 (见附录 A)。6.2 应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。6.3 应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具 (见附录B) 。 附 录 A(资料性附录)约束前评估内容A1. 意识状态A2. 肌力A3. 行为A4. 治疗/设备 A1. 意识状态 评估内容评分运动能力6 分 按吩咐运动5 分 对疼痛刺激产生定位反应4 分 对疼痛刺激产生屈曲反应3 分 异常屈曲(去皮层状态)2 分 异常伸展(去脑状态)1 分 无反应语言能力5 分 正常交谈4 分 胡言乱语3 分 只能说出单词(不适当的）2 分 只能发音1 分 不能发音睁眼能力4 分 自发睁眼3 分 能通过语言吩咐睁眼2 分 通过疼痛刺激睁眼1 分 不能睁眼注： 总分 15 分；正常清醒：12~ 14 分；轻度意识障碍：9~ 11 分；中度意识障碍：4~8 分；昏迷：3 分；深昏迷：3 分以下 A2. 肌力0 级： 肌肉无任何收缩，完全瘫痪1 级： 肌肉轻微收缩，但不能产生动作2 级： 肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力， 即不能抬起3 级： 肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力4 级： 肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常5 级： 肌力正常，运动自如注：肌无力指肌力分级≤3级 A3. 行为有攻击性(+4 分) ：有暴力行为非常躁动(+3分) ：试图拔出管道躁动焦虑(+2 分) ：身体剧烈移动， 无法配合治疗不安焦虑(+1分) ：焦虑紧张但身体轻微移动清醒平静(0 分)： 清醒自然状态昏昏欲睡(-1 分)： 没有完全清醒， 但可保持清醒超过十秒轻度镇静(-2 分)： 无法维持清醒超过十秒中度镇静(-3 分)： 对声音有反应中度镇静(-4 分) ：对身体刺激有反应昏迷(-5 分)： 对声音及身体刺激都无反应 治疗/设备类型内容支持生命的治疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T 管、耻骨上导尿管(膀胱造瘘)， 气管插管/切开导管、机械通气， 三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(血管活性药物)等非支持生命的治疗/设备留置普通引流管、 直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管，氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管， 外周静脉置管等 附 录 B(资料性附录)约束方式和用具的选择患者情况约束方式约束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束约束带、约束手套患者躁动、 有攻击性行为四肢约束约束带患者使用支持生命的治疗/设备、且有躁动和攻击性行为同时行四肢和躯体约束，禁止约束头、颈部约束带、约束衣、约束背心 7 约束实施7.1 约束时应执行查对制度，并进行身份识别。7.2 约束用具的使用应遵循产品使用说明。7.