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急性心肌梗死的诊断和治疗;; 冠状动脉粥样硬化(AS)
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稳定性斑块 斑块破溃或撕裂 斑块重度撕裂
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血小板黏附、活化 斑块内脂质加血中VII因子
血管固定性 启动外源凝血系统
狭窄
白色血栓形成 红色血栓形成
(血小板为主) (纤维蛋白为主)
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冠脉血管不完全性闭塞 冠脉血管完全闭塞
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病变局部血管痉挛 血管一过性闭塞
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SA UA NQMI QMI
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图1 AMI的病理生理特点
;临 床 表 现 ;老年人急性心肌梗死(AMI)
无痛型多见,约占15-75%,80岁以上AMI病人无痛型可达63.6%。
表现:突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕厥。
无痛的原因:可能是老年人感觉迟钝、痛阈升高;合并糖尿病者存在末梢神经病变;或者病情发展太快,痛疼被其他严重并发症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。
此类病人更多依靠心电图作出诊断。
; 心力衰竭与休克
老年AMI患者发生心力衰竭与心源性休克者较年轻组多见。
急性左心衰竭:呼吸困难、端坐、喘鸣或咯粉红色泡沫痰、出汗、紫绀。两肺出现湿罗音。一发病即可为严重肺水肿者,多见于范围广泛的心肌梗死,或复发性心肌梗死。
心源性休克:患者大汗、虚脱、肢体湿冷、脸色灰白或紫绀、脉细数、血压低于80/50mmHg、尿少或无尿。
; 其他症状
恶心、呕吐、消化不良是常见症状,特别是下后壁梗塞。
疼痛波及到上腹部者易于误诊为急腹症或其他胃肠病。
肢体无力、轻瘫或意识障碍。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。
发病即为室颤,表现为猝死。经心肺复苏后证实为本病,未能复苏者则猝死于院外。
心脏破裂和房性心律失常在老年患者比年轻组更多见,而老年患者的死亡更多见电机械分离,室颤则相对较少。
; 体征
轻者可无异常体征。重者可有心率、??律及血压异常,老年AMI更易发生低血压。
心脏一般不扩大。如梗塞范围大,心功不全则可有心脏轻中度增大。
有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。
听诊可闻及第一、二心音低。有时可闻及第三心音或第四心音。发病第一周内有时会出现心包摩擦音。心衰或乳头肌功能障碍常引起心尖部收缩期杂音。
右室梗塞较重者可颈静脉膨胀,深吸气时更为明显。病情更严重者则出现急性肺水肿及休克的体征。
?
;实验室检查;AMI的血清心肌标记物及其检测时间; 其他检查
白细胞计数上升,多见于发病后第1-2 天,常在10-20×109/L之间。中性粒细胞增至0.75-0.90,数日后降至正常。
红细胞沉降率加速,于发病数日后开始,持续2-3周后才逐渐恢复正常。
血浆儿茶酚胺(主要是去甲肾上腺素) 于发病几小时内即增高,在严重病例尤其明显。发病后几小时至2天内血浆游离(非酯化) 脂肪酸的浓度也常增高。
; 心电图检查
AMI典型的心电图改变有:
① 缺血性T波改变,超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直立。
② 损伤型ST段移位:透壁性急性心肌梗死ST 段明显抬高与直立T波形成单向曲线,同时伴有对应导联ST段下降。非透壁性急性心肌梗死ST 段水平或下斜型压低超过0.2mV,T波倒置,持续24小时以上至数日。
③ 坏死型Q 波:一般≥0.04秒,深于1/4R波,或为QS波。
;AMI的诊断; 急性心肌梗死的定位诊断
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梗塞部位 心电图出现特征性改变的导联 可能的梗塞相关动脉
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