医疗质量管理会议记录.docx

2016 年一季度医疗质量及病案质量管理委员 （扩大）会议记录 时间：2016 年 3 月 7 日 17:00 地点：五楼会议室 参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清： 今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定 2016 年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩 效考核一年了。 通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。 由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。 赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希 望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责， 按照考 核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置 2016 年医疗质量管理 与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的 2016 年管理目标内 容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下： 妇产科医疗质量考核评分细则 科别：妇查检科产日期：目项量质指标、技术指标分得值分 床位使用率≥ 35% 年 月 日扣分理由 5 分 平均住院天数≥ 4.5 天 入出院断诊符合率≥ 95% 手前术后诊断符合率≥ 95% 5.临床住院诊断与病理诊断符合率≥ 住院妇产死亡率≤ 0.02% 活新产生儿死亡率≤ 0.5% 围手术期及三级医师查房制度健全并坚持执行 5 分 5 分 5 分 60% 5 分 5 分 5 分 5 分 病书历写合格率≥ 90% 术前讨论执行率 100% 5 分 5 分 11. 死亡讨率论 100% 5 分 12. 疑难病例讨率论 100% 5 分 各种申请告单报、单、治疗单书写合格率≥ 98% 5 分 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标5 分率≥ 95%，法律法、规业每习学务月一次并有记。录 科室病历质控率 100% 5 分 传染病登记漏报率 0 5 分 三基规范化培训率 100%、培训合格率≥ 90%， 5 分每年考试≥ 2 次。 无菌手术切口甲级愈合率≥ 甲感染率≤ 0.5% 97%无菌手术切口 5 分 输血适应症 100%、成分输血率比例≥ 85% 新技术、新业务开展每年两项5 分 5 分 检查人： 准标评分： 1. 不达标准该项不得分。 2. 达项标目按得该分比率计分。 3. 第 17.20 项在本考核年度第二、四季度考核。4. 非数量指标以不定期检查计分。 麻醉科手室术医 量考核则细评 科别：麻醉科手术室检查日期： 年 月 日 量质目项指标分得值分 麻醉前后率视访 扣分理由 100%，并做好记。录 8 分 麻醉前，做好各种药品和器械准备。 6 分 术中坚守岗位，观察病情，作好记。录 8 分 麻醉录记单、安全核查表、手术清点单记录填写规范、 8 分整洁。 术后护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过 8 分及注意事项 进行术后随访，遇有并发症，协同处理。 7 分 术后清理麻醉器械、妥善保管、定期检修及时补充麻 5 分醉药品。 执行各项规章制度和技操术作流程。 5 分 协助抢救各危重患者。 7 分 医护密切配合做好麻醉科手术室各项工作。做好围6 分麻醉期的各项工作，并作为常态管理。 麻醉死亡率≤ 0.02%。 6 分 三基培训率 100%、培训合格率≥ 90%，每年考试≥ 2 5 分次。 各种医疗管理、质量、安全管理台账完善率≥ 95%、 5 分重点是门术手诊登记本、麻醉登记本。法律法规、业务 学习每月组织一次，并有录记。 医疗差错和事故登记、上报率 100% 5 分 手术室各种麻醉、抢救备设完好率 100% 5 分 各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上签标名。 6 分 检查人： 评分标准： 1. 不达准标项该不得分。 2. 达项标目按得该分比率计分。 3. 第 12 项在 本考核年度第二、四季度考核。 4. 非数量指标以不定期检查计分。 检验科医质疗量考核分评细则 科别：检查科验日期目项量质指标分值得分 年 月 日扣分理由 标本采集、保管规范。 6 分 试剂、量具、器仪准确。 8 分 室内控质形成制度并有记控质，录符合标9 分准。重点是凝血四项、肝肾功能项目。 各检项验分类登记齐全。 8 分 检验报告单真认写书、规范、清楚书写合格率≥ 98%。 各项检结验果回及报时（急诊报告≤ 分钟） 8 分 30 8 分 按照输血规定进行输血禁忌症和成分输6 分血管理 各种医管疗理、质量、安全管理台账完善达标率≥ 95%，法律法规、每业习学务月一 次并有记。录 三基范规化培训率 100%、培训合格率≥ 90%，每年考