麻醉病例分析.ppt

病例讨论; 病例摘要;12:20?患者入室，BP 125/73mmHg，P 78次/分，R 16次/分，SpO2 96%。常规开放静脉通道。快速顺序诱导：咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵8mg，丙泊酚100mg，可视喉镜下插入ID 7.0mm加强型气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，22cm处固定气管导管。 机控通气：潮气量500ml，频率12次/分，气道压力17cmH2O，12:40麻醉完备（麻醉维持用药0.002%瑞芬太尼0.5mg/h，1%丙泊酚28ml/h泵注）。 ;12:50?手术开始，加深麻醉瑞芬太尼0.35mg/h，丙泊酚35ml//h。 12:55?麻醉机报警，气道压力为39cmH2O，BP 118/70mmHg，P 85 次/分，SpO2100%。 马上嘱手术医生停止手术操作，迅速检查气管导管位置是否移位 及受压，改为手控呼吸，气道阻力大，手动控制呼吸困难，听诊 双肺未闻及呼吸音 ; 发生了什么？;气管导管是否有浓痰堵塞？ 气管导管移位？ 麻醉机故障？ 其他？; 吸痰管吸引未吸出任何分泌物 检查发现导管固定未见异常 考虑是否为麻醉机故障，改呼吸球囊手控， 听诊双肺仍未闻及呼吸音，气道阻力较大;13:10?SpO2?90%，排除患者气管导管移位及堵塞、麻醉机故障，考 虑是否和患者有哮喘病史有关的重度哮喘发作，支气管闭合出现 “寂静肺” 13:12?静注甲强龙80mg，氨茶碱125mg 13:20?手动控制呼吸仍阻力较大，双肺仍未闻及呼吸音及任何哮 鸣音，BP 82/50mmHg，P 115次/分，SpO2?83%，停止泵丙泊酚 及瑞芬太尼，给予肾上腺素1mg稀释20ml，0.3mg气管导管滴入， 继续手控呼吸 ;13:30?手控呼吸气道阻力稍有下降，双肺听诊呼吸音极低，偶有哮 鸣音，BP 165/90mmHg，P 142次/分，SpO2?90%，给予静注艾司洛 尔15mg、泮托拉唑40mg 13:45?手控呼吸明显气道阻力下降，听诊双肺布满哮鸣音SpO2?95% 13:50?患者恢复自主呼吸26次/分，BP 125/76mmHg，P 120次/分， SpO298%，请ICU会诊，是否带管转入ICU后续治疗 14:20?ICU会诊意见考虑重度哮喘发作，应带管转入ICU继续治疗抗 炎、平喘 ; 讨论;1.当确诊支气管哮喘发作后，应该立即启动抢救。 ;该患者从出现症状麻醉机报警到诊??支气管哮喘发作用时17分钟， 对有支气管哮喘发作病史的患者，术中出现气道压急剧升高的情 况，应该首先考虑哮喘发作，同时排除气管导管堵塞、受压、支 气管插管、麻醉机故障。 有哮喘病史并伴有鼻窦炎和鼻息肉的患者术中容易出现支气管哮 喘发作。 在术前准备时就应该进行抗感染治疗，降低炎症刺激，而且抢救 药物应该抽好备用，诱导插管前可以静注利多卡因减轻插管反应。 ;2.有哮喘病史患者术前访视需注意哪些细节？; 气管导管不宜插得过深，以免刺激气管隆突。 可以使用抗胆碱药物降低气道分泌物，减轻分泌物对气道的刺激。 麻醉维持可以考虑加用七氟烷麻醉，降低气道张力。 手术开始前加深麻醉。 苏醒期避免药物拮抗，深麻醉下吸净气道和咽喉部的分泌物和血 液后，在深麻醉状态下拔管或换喉罩拔管，拔管前可静脉注射利 多卡因，降低拔管反应。 术后气道雾化，胸部理疗，促进排痰预防感染。 ;3.上述哮喘重度发作出现“寂静肺”，肾上腺素是静脉推注还是气管导管滴入？;4.此例患者艾司洛尔的使用是否恰当？; 知识小结; 支气管哮喘与“寂静肺”; 引起围手术期哮喘发作的相关因素;麻醉的刺激,围手术期中患者麻醉的高度紧张、恐惧、浅麻醉下插 管、吸痰及拔管，气管导管置入的深浅，分泌物的刺激及高位硬 膜外可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋，以及肢体消毒剂 和手术刺激从而引发哮喘。 药物的影响，抑制交感神经兴奋迷走神经的药物如硫喷妥钠，羟 基丁酸钠。诱导组胺释放如阿曲库铵，米库溴铵，美维库铵，吗 啡，哌替啶可诱发肥大细胞释放组胺、白三稀、均可诱发或加重 支气管痉挛。 其他如手术的牵拉、输血、输液、体外循环等直接刺激。;21; 麻醉前准备;