精神专科检查模版.docx

⑤精神发育迟滞（中度）伴发精神障碍 在其胞兄的陪同下自行步入诊室，意识清晰，仪容衣饰汗腐作呕肮脏邋遢，举止怪异，答非所问，定向力检查不能回答或胡乱回答；反复询问，患者难以理解所问内容及意思，或答非所问或信口乱答，问诊难以进行。临床观察所见：①姿势：常变，在病房或独处呆坐或卧床睡觉或徘徊走动。肌张力不增加，无蜡样屈曲、空气枕头表现，偶尔有违拗的表现。②表情：茫然、呆板、固定，外界动因能使其改变。③以行为改变为主要特征：违拗、冲动行为、刻板动作、模仿动作、模仿言语；受刺激后患者会重复喊你打我干什么啊！或你打我啊！你打我啊！....。有主动动作，指向性随机，偶尔有伤人毁物，戏谑或攻击行为；自私，言行举止未有顾忌他人的想法或脸色的意识，需要被强力制止，看见感兴趣的物品或食品不顾一切想要索取，需要被强力制止才能放弃，不达目的后有时会倒地撒泼哭闹，有时会再次伺机抢夺；令其张口、伸舌、握拳、举手时不配合，④言语：有自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作，有时会伴有诡异的动作，有时会模仿他人说话。给其纸笔，不能作书面回答。⑤情感反应：对中肯诚挚的言谈无反应；对亲友或同事来访和谈话面无表情变化；此时注意患无呼吸、脉搏节律的改变，无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察其无情感反应。⑥注意和定向：睁眼，眼球运动缓慢；对检查者或置于其眼前的移动物体能注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑不能引起其注意；对时间、地点和自身的处境不能辨认，对其家人基本能够正确辨认和称呼。病史表明：患者小时候的语言、运动发育、其他运动技巧能力明显落后于同龄正常儿童，智商韦氏儿童智力量表分约为35-49.患者不易与同龄小孩建立伙伴关系，多与较自己小的孩童玩。不能接受普通学校教育，生活自理显著困难，持续需人监护；理解能力差，需要反复教导示范仍然难以理解或知会，失去了思考问题的习惯。成年后不能独立生活，不能按季节时令增减衣服，勉强在家人的指导下劳作，不能做饭菜，不能正确辨识钞票面值，需他人持续指导和照顾。说话言辞简单，回答问题不假思索，无论什么问题均简单回答不晓得或不回答；记忆力显著退化，在陌生环境中极易迷失方向；计算能力及常识缺乏，不能进行10以内加减，能回答饿了要吃饭，不能说出鸡和鸭外形上区别，智力综合评估约相当于3-7岁孩童。思维贫乏，患者多数时间沉默寡语，回答问题一般为喔、哎、不晓得啊然后快速换以婴儿般的微笑应对，很少主动称呼他人，多半以傻笑或幼稚动作与人打招呼，所处环境中无论有什么动静，患者都无动于衷。患者不能理解所提问题的意思，对自己的一些行为或动作不能表达出现实意义或目的，对食品或感兴趣物品有着超乎正常人的热爱，忍不住要将其占为己有，综合评估自知力缺乏。 精神分裂症 （偏执型）在父母的陪同下自行步入诊室，仪容衣饰蓬头垢面；患者举止怪异，不时大声叫喊，表情焦虑惊恐，问答切题。意识清晰，定向力完整准确，日常生活自理。反复询问核实，承认经常有凭空闻声的表现，诉有许多声音在嘲笑自己，谈论自己的不是，另外有人密谋设计欲杀害自己，走在路上就感觉有人跟踪、监视自己，因此不敢外出活动，诉曾经有认为自己了不起的想法，目前没有。患者回忆问题思路清晰，推理缜密，对环境保持高度警惕，不时张望。情感反应焦虑紧张，害怕有人陷害，在谈及有人对其不利时，表情没有明显变化，仿佛事不关己般。未诉有明显的躯体症状。记忆力及智力临床粗测基本正常，意志活动及本能活动减退，经常闭门不出卧床不起、对异性不感兴趣。社交退缩，少与人往来。患者对自己的一些令人匪夷所思的表现认为理所当然，坚定认为事实如此，感觉不到一丝的安全感，坚信自己没有精神障碍，所有的一切是有人在背后操纵，综合考虑为自知力缺乏。 （偏执型，阳性症状为主）在其父亲及姑父的陪同下自行步入病房，仪容衣饰不修边幅；患者举止呆板、生硬横蛮，言语咄咄逼人，不时威胁要杀了医务人员，对周围环境的接触抵触，表情愤怒，颜面红涨，怒目四顾，撅着嘴唇，脸上暴起数道青筋，随时有攻击状，对人抱有敌意，警惕心强；对检查、治疗、护理不合作；问答切题、多问烦躁骂人；意识清晰，定向力完整准确，日常生活自理。反复询问核实，承认经常有凭空闻声的表现，诉有许多声音在嘲笑自己，谈论自己的不是，另外有人密谋设计欲杀害自己，走在路上就感觉有人跟踪、监视自己，因此不敢外出活动，诉自己被人“脑控”了，具体通过什么方式，却说不出来。患者对人身安全的需要视为生活的全部，自诉感觉不到一丝的安全或认为在任何地方无安全感，在此想法的支配下，出现了因过分追求绝对安全感而有相应的行为：拒绝与人交往接触、睡觉要顶门关窗、经常持械防身，偶尔有骂人或报复性伤人毁物等表现；患者对多年前生活或社交中的一些遭遇或挫折难以释怀，脑子里总有不寻常的想法在盘旋，