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被调查
人姓名
所 在 单 位 及 职 务
政 治
面 貌
与发展
对象关系
政 审 情 况
被调查
人单位
党组织
意 见
基层党支部
盖 章
年 月 日
上级党(工)委
盖 章
年 月 日
调查人
签 字
年 月 日
发展对象家庭主要成员及社会关系政审表
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