北京市护士执业注册健康检查表.docx

北京市护士执业注册健康检查表 姓 名身份证号 工作单位（毕业院校） 性 别 出生年月 联系电话 正面免冠白底小2 寸彩色近照 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□ 癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□ 吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□ 慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□ 传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 过敏史 家族史： 其他： 血压/ 血压 / mmHg 心脏 肺 肝、脾 神经系统 其他 身高 甲状腺 cm 体重 Kg 浅表淋巴结 皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 内 科 签字 医师意见 外科 签字 裸眼 右 眼 视力 左 科 眼底 矫 正 右 视 力 左其他 色觉功能 医师意见 签字 听力 耳 鼻 唇腭 喉 左耳 米 右耳 米 嗅觉 医师意见 科 耳鼻咽喉 其他 签字 - 1 - 心电图检查 医师签名： 胸部 X 线检查 医师签名： 腹部超声检查 检验项目  医师签名： 白细胞总数(WBC)及分类 血红蛋白（HGB） 血 常 红细胞总数(RBC) 血小板计数(PLT) 规 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 尿素氮(BUN) 血 生 天冬氨酸氨基转移酶（AST） 肌酐(CR) 化 体检结果： 主检医师签字： （体检医院公章） 填写日期： 年 月 日 - 1 -