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抑郁焦虑失眠诊治情况问卷 □□ □□ □　　 □　 □□□□ □□ 省市 地区 城乡 居委会 户号 人 被调查者姓名________________________________ 联系方式：住宅电话___________________；手机______________________ 精神科医师（签名）： ； 请填写您从事精神科工作的职称是： □ 1=住院医师；2=主治医师；3=副主任医师；4=主任医师____ 请填写您从事精神科工作的年限是： □ 1=不足1年；2=1-3年；3=4-5年；4=6-10年；5=10年以上_______________ 填表日期： 年 月 日 T1.病例来源 □ 1=D10≧10分（抑郁筛查量表PHQ9阳性）； 2=A08≧10分（焦虑筛查量表GAD7阳性）； 3=O03得分≧1分（强迫障碍筛查问卷阳性）； 4=I08≧7分（失眠筛查量表ISI阳性）； 5=非以上筛查阳性，按比例抽取的筛查阴性病例。 T2.筛查阳性的患者，患者是否符合以下ICD-10诊断标准？ □ 0=不符合任何精神疾病诊断； 1=抑郁症；2=广泛性焦虑障碍；3=惊恐障碍；4=强迫障碍；5=失眠障碍； 6=其他精神科诊断（ ） T3. 近一年您是否因为（抑郁或焦虑或强迫或失眠问题）去医疗机构就诊？ □ 1=是；2=否 （如选1，跳至Ｔ５） T4 您没有去就诊，最主要的原因（如有多种原因，选择最重要的）是： □ 1=不知道是一种病； 2=可能是精神方面的问题，不好意思去看； 3=觉得问题不大，看看能不能拖过去； 4=因为经济困难，看看能不能拖过去； 　　5=因为一直没有时间看； 　　6=因为就诊很难，需要做很多的准备； 7=因为采取其他方式而没有去看病； 8=其他原因 （ ） T5. 最近一年就诊的医疗机构类别： 　　□ 1=精神专科医院；2=设有精神科的综合医院；3=未设精神科的综合医院； 4=社区卫生服务中心； 5=其它； 9=不清楚 T6. 既往的诊断是 　　 □ 0=没有明确的诊断；1=抑郁症；2=广泛性焦虑障碍；3=惊恐障碍； 4=强迫症；5=失眠障碍；6=其他精神科诊断（ ） T7. 就诊后，接受治疗情况： 　　 □ 1.接受过治疗（如选此项，请跳至Ｔ9），2=从未接受过任何治疗 T8. 如果从未接受过任何治疗，原因是什么？ （可多选）　□，□，□，□，□ 1=没必要治疗； 2=对治疗有顾虑，担心副作用，担心治不好； 3=觉得去看精神科是丢脸的事情或害怕别人知道自己有精神病； 4=看病不方便；5=经济比较困难；医疗费用太高；6=其他 （问卷结束） T9. 从起病到现在，是否曾因本病接受住院治疗： □ 1=是；2=否（如答否，请跳至Ｔ11） T10. 从起病到现在，共因本病住院的次数： （次）。 □□ T11. 近一年因本病主要接受了哪些治疗？（可多选） □，□，□，□，□，□ 1=精神科药物治疗；2=电抽搐（电休克、电疗）。 3=心理治疗。 4=理疗（如电疗，光疗，超声治疗，磁疗，水疗）。5=传统医药治疗； 6=其他 ； T12. 近一年的治疗效果： □ 1=无效或者恶化 2=有一定的效果 3=效果明显 4=已经痊愈 9=不清楚