医院护理培训课件：《护理文书书写规范与健康宣教及出院指导培训》.pptx

护理文书书写规范

与健康宣教及出院指导培训

5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。5.3.10.1【C】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并1.对指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

5.3.12按照《病历书写基本规范》书写护理文件。5.3.12.1【C】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

护理文书主要内容一规范护理文书书写的重要性二护理文书书写原则及基本要求三护理文书书写格式及内容要求

近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状

规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。规范的护理记录是维护护患双方合法权益。规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名

护理文书书写的基本要求1.护理人员按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写基本规范与管理规定》要求书写文书。2.各种记录项目符合护理文书书写质量考核评分标准。3.记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。5.书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。6.各种护理文书应在患者出院后在规定期限内与医疗病历送病案信息科归档。

护理文书书写的基本要求记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00；早上七时为07:00；中午十二时为12:00；下午五时为17:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用红色笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨

因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在抢救结束后6小时内据实补记护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名护理文书书写的基本要求

体温单书写要求眉栏：姓名、科室、床号、住院号、页码表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-42℃之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等***有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏