临床医学消化系统实训(病例诊断及分析) .pdf

临床医学消化系统实训

（病例诊断及分析）

诊断疾病的步骤和临床思维方法

诊断的基本步骤：

1、调查研究，收集资料；

2、分析、评价、整理资料；

3、提出初步诊断；

4、确立及修正诊断；

诊断疾病步骤:

1、搜集资料

2、采集病史

3、体格检查

4、化验与特检

观察疾病全过程

一、搜集资料

1．病史：全面系统，真实可靠；

能反映疾病的进程和动态；

具体病历应抓其特征；

能解决约半数以上诊断问题；

问诊内容（调查提纲）

（一）一般项目

（二）主诉

促使病人就医的主要症状及其持续时间

诊断的线索、意向性（指向意义）

简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状

（三）现病史

即疾病的全过程，是病史的主体

疾病的发生：日期、时间、缓急

病因及诱因

症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素

病情发展与演变：主要症状的变化新症状的出现

伴随症状：重要阴性症状也应反映

诊治经过：病名、药名、剂量、疗程„

病后一般情况变化

（三）过去史

曾一般健康情况

患疾病，包括传染病

外伤手术史

（四）预防接种史

（五）过敏史

（六）个人史

一般生活史料（社会经历）：

出生、居留、教育、爱好、职业、工作条件、习惯与嗜好、婚姻史、月经、生育史

（七）家族史

双亲、兄弟姊妹及子女健康情况

有否同类疾病、遗传疾病

2．体格检查：

全面系统重点深入；边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通；可解决大部分临床诊断；

3、实验室及其它检查：

部署检查应注意的问题：

检查的意义；

检查的时机；

检查的敏感性、特异性、准确性；

检查的利弊及安全性如何？

成本效果分析。

二、分析资料

判断资料的真假与价值

对阳性发现按重要性排队

选择1—2个主要临床表现，提出初步诊断

从列举的诊断中选择

复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符

二、分析、评价、整理资料

将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪

些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不

可单靠某项检查结果诊断疾病。

三、提出初步诊断

结合医生的医学理论和临床经验进一步分析综合，将可能性较大的几个疾病列出来，进行鉴别，提出初步诊

断。作为进一步诊断的前提或试验性治疗的方向，为确立和修正诊断奠定基础。

四、确立及修正诊断

根据初步诊断安排必要的治疗，客观细致的观察病情，选择必要的检查项目，以确定、补充、修正或排除诊

断。

临床思维程序

从解剖的观点，有何结构异常？

从生理的观点，有何功能改变？

从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。

考虑几个可能的诊断。

考虑病情的轻重，勿放过严重情况。

临床诊断思维的基本原则

1、实事求是的原则；

2、“一元论”原则；尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；

3、用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；

4、首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病；诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病；

5、首先考虑可治的疾病，以便早期及时地予以处理；

6、简化思维程序的原则。

7.尽量少用试验性治疗等等

如何作出完整诊断

内容意义例1例2

病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心病

病理解剖定位，范围，性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流

病理生理功能变化低氧血症心律不齐、室性早搏

疾病分型分期全面、完整中毒性休克三级心功能

并发症乙型肝炎活动期亚急性细菌性心内膜炎

伴发病高血压2期