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2023医院感染管理制度

2023医院感染管理制度

1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理

2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药

械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监

督、检查和指导。

3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问

题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进

措施。

4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采

购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日

期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配

制。

7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、

操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握

消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发

现问题及时报告医院感染管理科。

9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

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医院感染的消毒隔离制度

1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共

和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有

关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组

织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统

计住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、

工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和

登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量

管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完

成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部

门通报。

6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染

的宣传与教育。

7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术

操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、

新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应

室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

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8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床

用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为

及时予以干预。

9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的

规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应

急方案。

消毒药械管理制度

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