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急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是常见的重症疾病之一,病死率高达40%~50%。机

械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施,俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节

越来越受重视。其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善

右心功能等作用,并降低病死率。

但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现,重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的

比例仅有16.3%。我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。为此,中华

医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程,以

提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性,推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量

改进。

一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用

1.改善氧合:俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS患者的氧合,氧合指数[动

脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]平均升高35mmHg(1

mmHg=0.133kPa),氧合改善的主要机制是降低肺内分流。

2.改善高碳酸血症:俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。

3.利于肺保护性通气策略的实施:俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性,

更有利于肺保护性通气的实施。

4.改善右心功能:俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。

二、俯卧位通气实施指征的评估

1.实施指征:中/重度ARDS顽固性低氧血症,当呼气末正压(PEEP)≥5

cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),氧合指数≤150mmHg时应积极行俯卧位通气。

2.相对禁忌证:俯卧位通气无绝对禁忌证,相对禁忌证包括:(1)严重血流动力学不

稳定;(2)颅内压增高;(3)急性出血性疾病;(4)颈椎、脊柱损伤需要固定;(5)骨科

术后限制体位;(6)近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤;(7)妊娠;(8)颜面

部创伤术后;(9)不能耐受俯卧位姿势。

三、俯卧位通气操作规范

(一)操作前准备

1.评估:(1)血流动力学:生命体征相对平稳,可耐受俯卧位通气。(2)镇静状态:

机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静,Richmond躁动⁃镇静评分(RASS)-4至-5分。

(3)人工气道:确认气管插管或气管切开管位置,清理气道及口鼻腔分泌物。(4)胃肠道:

俯卧位通气前2h暂停肠内营养的供给,操作前回抽胃内容物,避免过多胃残余量致反流

误吸;危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管。(5)其他:检查各导管在位通畅,并确

认可否暂时夹闭;检查局部敷料是否需要更换;检查易受压部位皮肤状况。

2.物品准备:翻身单(可承担患者重量且大小合适的单子)、方形与椭圆形泡沫辅料

数张、头枕(软枕或马蹄形枕头)、2~3个圆柱形枕头、硅胶软枕数个。

3.患者准备:(1)确定俯卧位通气翻转方向:根据仪器设备连接及患者体位反转的方

便性,决定俯卧位的操作是由患者左向右或右向左进行翻转;(2)将电极片移至肩臂部,

整理监护仪各连接导线,并留出足够长度便于翻转;(3)夹闭非紧急管路(如尿管、胃管

等),妥善固定各导管,防止滑脱,整理各管路方向与身体纵轴方向一致,并留出足够长度

便于翻转;(4)在患者面部颧骨处、双肩部、胸前区、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突

俯卧位易受压处垫上泡沫型减压敷料或硅胶软枕。

(二)操作流程

常见俯卧位通气翻转方式主要有三人法、翻身床、五人法和信封法。考虑到俯卧位通

气治疗时的安全性与方便性,推荐使用信封法对ARDS患者行俯卧位通气治疗,现详细介

绍(图1)。

1.位置与分工:第一人:位于床头,负责呼吸机管路的妥善固定、头部的安置及发出

口令;第二人:位于左侧床头,负责监护仪导联线、左侧上身导管的安置;第三人:位于左

侧床尾,负责导尿管及左侧下半身各类导管的安置;第四人:位于右侧床头,负责该侧静

脉置管及右侧上半身各类导管的安置;第五人:位于右侧床尾,负责右侧下半身各类导管

的安置。

患者生命体征由位于监护仪对侧

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