参考学习资料 能源管理体系 MSF102-01+能源管理体系认证申请表（202233修订）.docx

文件名称：

能源管理体系认证申请表

文件编号：

MSF102-01

版本：2015版

发布/修订日期：2022-03-03实施日期：2022-03-21第PAGE1页共NUMPAGES3页

能源管理体系认证申请表

客户基本信息

客户名称

注册地址

邮编

运营地址

邮编

联系人

所在部门

职务

电话

E-mail

传真

如隶属于某个更大的组织(如集团公司、上级机关等)，□否□是，请说明

该组织名称：

与该组织的关系：

如申请认证的管理体系有外包（外委）过程或业务，请说明:

外包（外委）过程或业务及承担方：

如客户曾获得过其他认证机构的管理体系认证，请说明

认证机构的名称：认证标准：

证书有效期：最近一次审核日期：

如证书已被暂停或撤销，请说明被暂停或撤销的时间和原因：

客户在申请认证前一年内是否被政府部门处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、能源管理、食品安全事故及信息安全事件？?否?是，请简述有关情况：

能源管理体系认证必要信息

申请认证所涉及的产品/活动：

申请认证的能源管理体系边界:

组织申请认证范围内的员工总数：

能源管理体系有效人员数量【注1】：

作息时间（管理人员）

上午：下午：

工作性质

?常年工作?季节性工作，季节：

生产情况

生产、服务班次情况：共班次每班时间：

?有倒班?无倒班

各班次、流程控制方法是否相同?相同?不同请说明情况：

能源管理复杂程度信息

1.年度综合能耗【注2】：（吨标煤/年）或（TJ/年）

2.能源种类数量：

能源种类【注3】

综合能耗中占比

1）

2）

3）

4）

5）

主要能源使用的数量：SEUs

行业是否有准入制度？如有，请列出详细名称。

应执行的能耗限额标准、能效标准（适用时）

管理体系开始运行时间：

最近一次内审时间：

认证需求

申请认证标准：?GB/T23331-2012/ISO50001:2011

?能源管理体系认证要求

希望现场审核的时间：年月

是否需要同时审核（适用于多体系）：?否?是

审核工作及报告语言：?汉语?其他：

其他对认证（及审核）的要求：

应附文件和资料

有效版本的管理体系文件（手册、程序文件等）

营业执照（副本）或机构成立批文的原件复印件，并签章认可其与原件一致；

组织机构代码证的原件复印件，并签章认可其与原件一致；

相关资质文件的原件复印件，并签章认可其与原件一致；（法律法规有要求时）

生产工艺流程图（适用于工业企业）

地理位置示意图和厂区平面布置图

能源管理组织机构图

认证场所清单（适用于有多个相同或类似场所的情况，如分公司、厂、办、处、所、站、项目部等）

原认证机构发放的证书、前一认证周期内的后续历次审核报告、不符合项报告复印件（适用于认证转换）

适用的能源管理法律法规清单；

主要能源使用清单；

能源目标、指标、方案；

主要用能设备清单；

与当地政府主管部门签订的节能目标、节能量责任书(必要时)。

声明：我方确认以上提供的信息（包括资料）均属实。

客户代表签字：

（公章）

年月日

如您需更进一步了解以下信息，请查阅中国质量认证中心网址的公开文件目录或向我中心相关人员索取：CQC简介及联络信息、CQC认证领域和认证业务、认证制度的说明、CQC获取财务支持方式和认证收费标准、认证申请方和获证方的权利义务、申请方和获证组织向CQC申诉、投诉和争议的渠道、获证方的公告方式、获证方向认证机构通报其管理体系变更情况的渠道和要求、获证方未遵守法律法规要求的处理程序、IQNet及认证合作简介。

填表说明：

【注1】确定能源管理体系有效人员数量的过程时，应考虑对能源绩效和能源管理体系的有效性产生实质性影响的人员（人员不重复计算，），包括以下人员：

a) 最高管理者；

b) 能源管理团队；

c) 对与能源绩效相关的采购负有责任的人员；

d) 对影响能源绩效的重要变更负有责任的人员；

e) 对建立、实施或保持能源绩效改进（包括目标、能源指标和措施计划）负