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序号：
全国汉传佛教寺院出家二众受戒申请表
传戒寺院：
传戒日期：
年
月
日
法名
字号
照
片
粘
贴
处
俗名
性别
籍贯
民族
户口所在地
文化程度
婚姻状况
出生年月日
健康状况
出家年月日
剃度师
出家寺院
通讯地址
邮编
电话
身份证号
个人简历（何年.月～何年.月，何地学习/工作，学历/职务。）
身份证复印件粘贴处
身份证复印件粘贴处
（正面）
（反面）
填
表
人
申
明
以上所填内容，俱属事实，如有
捏造或虚假信息，愿负相关责任。
签名：
年月日
剃
度
师
意
见
签名（章）：
年月日
所
在
寺
院
意
见
负责人：盖章
年月日
当
地
佛
协
意
见
负责人：盖章
年月日
中传
省戒
佛寺
协院
暨意
中见
省佛协负责人：
传戒寺院审核人：盖章
年月日
中审
国核
佛意
协见
经办人：盖章
年月日
填
表
须
知
1．此表务必书写规范，逐项填写。
2．请附剃度师戒牒复印件。
3．身份证复印件要求清晰可辨。
4．请附近期一寸彩色免冠僧装照片（背景白色）四张，供表格及戒牒用。
5．健康状况需附县以上人民医院体检表。
6．曾有婚史者，请附离婚证复印件或丧偶证明。
中国佛教协会制表
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