无痛诊疗麻醉风险评估及知情同意书.pdf

无痛诊疗麻醉风险评估及知情同意书

门诊号

姓名性别年龄

住院号床号科室

检查类型：□分娩镇痛□其他

体格检查：P次/分BPmmHg

过敏史：麻醉史：

既往病史及用药史：

心电图：□正常□ST-T异常□传导阻滞□预激综合征□心律失常

心脏彩超：□无□正常□异常

血常规：□正常□异常血液生化：□正常□异常其他：

麻醉风险：□低危□中危□高危□极高危

ASA分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级

无痛诊疗麻醉知情同意书：

无痛诊疗是在全身麻醉下进行诊疗操作，全身麻醉是一项高风险工作。在麻醉状态下，患者的诸多生

理反射受到抑制，麻醉药物本身的特性以及病人个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，患者个体的解剖

差异会使操作变得困难或造成意外和创伤，故麻醉中的不可预知性导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医师

会尽力采取各种积极防范措施，但由于麻醉本身的上述特殊性，仍有可能发生以下意外和并发症。

1.因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能严重抑制及恶性高热等，严重者可危及

生命。

2.麻醉期间因各种不良反射诱发心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡。

3.麻醉期间返流、误吸、喉痉挛，牙齿及口腔黏膜损伤，关节脱位等。

4.术后转运过程中，因搬动和体位骤变引起的呼吸和循坏抑制，严重者可危及生命。

5.术后出现恶心呕吐、苏醒延迟、烦躁、术中知晓及术后认知功能障碍等。

6.其他难以预料的并发症。

7.危重病人等特殊病人无论实行何种麻醉，其风险显著增高。

8.检查过程中，麻醉方法由麻醉医生根据病情需要决定。由于病情变化，可随时调整麻醉方法。必要

时可应用不在医疗保险范围之内的药物。

上述意外或并发症虽发生率很低，但不能完全避免，请患者或被委托人慎重考虑是否接受麻醉，如果

同意麻醉，请予以签字。

注意事项：

1.无痛诊疗完全清醒2小时后方可饮水进食（若接受内镜下治疗，须经责任医师同意后方可进食）。

2.无痛诊疗后24h内禁止驾驶汽车、电动车、自行车等交通工具，禁止进行机械操作。不宜做出重大决

定，如签署文件等。

患者或委托人签字：患者与委托人关系：

麻醉医师签字：年月日

无痛诊疗麻醉风险评估及知情同意书

门诊号

姓名性别年龄

住院号床号科室

检查类型：□分娩镇痛□其他

体格检查：P次/分BPmmHg

过敏史：麻醉史：

既往病史及用药史：

心电图：□正常□ST-T异常□传导阻滞□预激综合征□心律失常

心脏彩超：□无□正常□异常

血常规：□正常□异常血液生化：□正常□异常其他：

麻醉风险：□低危□中危□高危□极高危

ASA分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□Ⅴ级□Ⅵ级

无痛诊疗麻醉知情同意书：

无痛诊疗是在全身麻醉下