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儿童用药错误常见类型及案例分析专题

报告

用药错误（MedicationError,ME），《医疗机构药事管

理规定》将其定义为：合格药品在临床使用及管理全过程中

出现的、任何可以防范的用药不当。可见，用药错误可发生

在医疗行为的任何环节，并且，不管该错误是否导致不良后

果，一旦行为发生即可判定为用药错误。

与成人患者一样，儿童用药错误也可发生在处方、转抄、

调剂、给药等多个环节。但由于儿童在疾病的种类、临床表

现及预后与成人不尽相同、儿科医疗服务不足、儿童专用药

稀缺、药品说明书中“儿童用药”信息严重不足、儿科用药

“成人化”及超说明书用药现象普遍等原因，儿童患者可能

更易发生用药错误。

给药剂量错误

剂量计算错误

临床医师在开具处方环节，需熟悉本专业儿童常用药物

的用法用量，能根据患儿的年龄、体重或体表面积来准确地

计算给药剂量。不正确的年龄计算方式如“虚岁”，不规范

的体重单位如“斤”等均易导致剂量计算错误。另外，需要

注意超重儿童按体重计算给药剂量时可能超过儿童用量上

限，造成超剂量给药。

例如，一名10岁患儿，体重70kg，诊断为“上呼吸道

感染”.医师处方头孢氨苄25——50mg/（kg?d），按体重计

算即为600mg/次，一日4次。由于患儿超重，按体重计算出

的一次用量已超过成人剂量（500mg/次）。药师审方时发现，

拦截了该处方并及时与处方医师沟通修改给药剂量，未造成

不良事件。

处方书写错误

医师处方时要确保医嘱书写清楚，不使用不规范、不明

确的缩写，例如，应写“每天一次”而不是“q?d”，后者

可能被误认为“q?i?d”（一天四次），或被误认为“0?d”

（右眼）。

使用规范的药物剂量单位如“mg”，而不写剂型单位如

“片”或“瓶”.在小数表达时，使用引导零如“0.5ml”，

而不使用末尾零如“5.0ml”，因为有可能误读导致10倍的

过量用药。“units”（单位）应拼写出全名，例如，10单

位胰岛素，不缩写成“10u”，后者可能被误看为“100”.

给药剂量错误

医师处方正确，药师调配无误，依然可能发生实际给药

剂量与医嘱不符的用药错误，为给药剂量错误。

由于市售药品缺乏适宜儿童规格，儿童用药常需要一次

甚至多次稀释，稀释药品所涉及的计算和注射器精确量取，

是发生用药错误的主要危险因素。在注射剂复配和给药过程

中，护士可能出现剂量计算错误、注射液量取错误、给药速

度错误等。一项研究收集了配制后注射器药液并测定其中药

液浓度，发现7%的注射器药物浓度超出规定浓度50%.此外，

依从性差，拒服、漏服或擅自加大剂量，也属于给药剂量错

误。

例如，一名1岁5个月“川崎病”患儿，医师处方阿司

匹林泡腾片40mg，每日一次。药师常规交代将阿司匹林泡腾

片0.1g/片溶入50ml水，一次服用20ml.但给药过程中，因

患儿不配合，母亲每次喂药不足5ml，实际给药剂量不足医

嘱剂量的1/4，病情控制不理想。

给药品种错误

给药品种错误，意即给予患儿与治疗无关或不适宜的药

物，包括儿童禁用的药物、患儿疾病症状与药物适应症不符

的药物、医生处方时错开缩写名相同的药物或错误品规的药

物、药师调配错误药品、护士或者监护人给药品种错误等。

一品多规药品、缩写名相同的药品易发生给药品种错误

因儿童期包含从新生儿到18岁青少年，临床用药需要“一

品多规”.例如，阿司匹林有50mg普通片、25mg及100mg肠

溶片和500mg泡腾片等多种制剂规格，医师检索药品目录开

具处方，或药师调剂发药时，若不仔细辨别，极易发生品种

错误。

医师采用电子医嘱系统开具处方时，一般将药品名称拼

音首字母设为检索词，有的医疗机构通用名和商品名同时开

放。如二甲双胍片的检索词可为“EJSG”或“GHZ”.某医院

曾出现因药品缩写名相同，错将妊娠糖尿病患者的口服降糖

药“艾汀”（吡格列酮）开为抗肿瘤药“艾达”（阿那曲唑），

所幸药师审核处方及时发现，拦截了这一用药错误。

“听似”“看似”药品易发生混淆，导致给药品种错误

“听似”药品是指药品名称相近，包括商品名和通用名，例