有限空间作业审批表.docVIP

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进入受限空间作业许可证

编号

所属单位

设施名称

原有介质

主要危险因素

作业内容

填写人

作业人

监护人

采样分析数据

分析项目

氧含量

可燃气

分析人

分析结果

采样时间

工作时间

年月日时分至年月日时分

序号

主要安全措施

确认人签名

1

作业前对进入受限空间危险性进行分析

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人

3

设备经过置换、吹扫、蒸煮

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。

5

相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

6

检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具

7

检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物

8

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量

9

作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等

10

作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）

11

其他补充措施

12

危害

识别

作业负责人

意见

单位现场许可人

意见

单位现场签发人审批

意见

年月日

年月日

年月日

完工验收

年月日时分

负责人签名：