医院培训课件：《护理文件书写规范》.pptx

护理文件书写规范

;主要内容;一、什么是护理文件？;;三、规范护理文件书写的意义和重要性;

三、护理文件书写的重要性

1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律

证据。

2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。

3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措

施作出了提示，从而使护士观察病人更有针

对性，使护理措施更有侧重点。

;4、规范的护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，

促进护理学科的发展。

5、规范的护理记录规范了护士的行为，提高了护

理质量，保障了护理安全。

6、规范的护理记录能为病人提供真实、客观、连

续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

;四、书写的依据、原则及要求;(二)原则;(二)原则;（三）要求;(6)下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚可辨。

(7)因抢救急危患者未及时书写护理记录的，应在6小时内据实补记，并加以注明。

(8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

;（一）体温单的书写规范;绘制体温单各种特殊情况的处理

1、第二次手术术后天数记录（1/2、2/2——14/2)

2、绘制体温的频率（病重、新入、手术、分娩、低热病人每日4次：10:00、14:00、18:00、22：00）（高热、病危每日6次10:00、14:00、18:00、22：00、2：00、6:00）

3、·各种特殊体温的绘制：请假、外出、体温不升、物理降温等的绘制方法

5、大便次数记录：0/E、1/E、11/E、3/2E“*”等特殊符号的含义

6、脉博短绌的绘制、

7、脉博与体温重叠的绘制（红包蓝）

8、起搏心率的绘制（红色H)

9、呼吸少于10次的表示(在10次处填写实际次数）

10、呼吸与脉博重叠的绘制（红包蓝）

11、机械辅助呼吸：(蓝色R)

12、体温升降幅度过大复查无误在原温度符号上方用(蓝色V)表示

13、入院、手术、转科、出院、死亡时间:红笔纵写,不超过40℃线。

14、无法称重者首次填写“平车/扶入/轮椅，之后填写“卧床”。

;1、定义：医嘱是医生在诊疗活动中下达的命令。

2、下达医嘱者：必须是有资质的医生，无资质医生下达的医嘱必须经有资质的医生审核签名后方可执行

3、医嘱内容及起止时间应当由医生直接书写在医嘱单上。一般情况下不得执行口头医嘱。

4、护士必须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱应与医生联系，核对无误后方可执行

5、医嘱执行单是护士执行医嘱客观、真实的原始记录。医嘱执行单打印后必须经二人核对后方可执行，执行后由执行护士签名

;Diagram;(三)护理记录的书写规范;

1、入院护理评估单;

2、健康教育记录单;

3、患者风险评估单;

3、患者风险评估单

（2）评估要求;

4、危重患者护理计划单;

5、临床护理记录单;(2)记录对象及要求

;(3)记录内容;;;7、护理记录中常见问题;时间、内容不统一。

（1）入院时间及生命体征与病程记录不符合。

（2）出院、死亡时间与医嘱时间不一致。

（3）病员出现病情变化时，护理记录中时间、抢救过程、抢救用药与医生医嘱及病程不一致。

（4）护理记录前面与后面记录的时间、内容不一致。;医护内容不统一

（1）医生记录为水肿，护理记录为水肿消失或未见水肿。

（2）胸痛，护理记录未有相关记录或记录无胸痛。

病情记录针对性不强，不能反映病情变化，护理记录缺乏专科性、未使用医学术语。

（1）辅助检查记录不全，有外科会诊无记录及健康指导。

（2）无创、有创相关数据无记录、记录不全、前后矛盾。

;健康教育记录不全面、不具体、缺乏针对性和连续性

（1）如特殊检查、治疗、手术前后无宣教记录。

（2）抽胸水后没有相应的观察记录。

出入量不准确或计算有误。;书写不规范。

（1）字迹潦草、难于辨认；

（2）句子逻辑性差，概念不清楚；用词不准确，未使用医学术语。

（3）少记漏记。

出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。

;（1）抢救记录随意添加、补记。

（2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病程、症状、体征及时间记录不一致凡改变饮食要求、特殊用药、特检检查（如肺功能测定，生化检测等）都应该有健康教育指导记录。

长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写记录。如：口腔护理、留置尿管、换药等。

;记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗通风、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情况及