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中医妇产科问诊单
中医女科十问顺序:
一问年岁二问经,三问带下浊与清,四问腰酸并腹痛,五问二便斟脾肾,六问婚否与产孕,七问胎动重与轻,八问恶露并乳汁,九问饮食起居情,十问新病与旧疾,勿将女科错认真。
以下为问诊内容,请认真填写:
一、基本情况
出生于年月—日职业 出生地 现居住
身高:厘米。体重—公斤。一分钟心跳次。血压:低压 高压—(没
准数的不写)
目前最感不适症状为何?发病多久?是否经中医或西医检查治疗?如有,曾经何种用药?
二、月经情况
月经是否正常来潮,或闭经?如闭经,是新发病,还是素有?闭经时间多久?
经期是否正常28日周期?如非,是提前还是延后?或无定期?(如有条件尽可能列出最近半年之行经周期日数)
经量如何?多或是少?一般是行经前期较多或后期较多?如有崩漏,需注明详细情况。崩,即大量出血,漏,即淋漓不止。
月经颜色如何?鲜红,淡红,深红,紫黑?是否有瘀血块?如有,色泽如何?
行经时是否疼痛?如有,是胀痛,刺痛,绞痛,绵绵作痛或其他疼痛方式?一般经前期还是后期较为疼痛?如用手按压痛处,觉更疼痛还是缓解?得热缓解还是得凉缓解?
6经前有否乳房胀痛等内分泌异常情况?
经前是否有生病,服药,着凉,受累,房室等异常情况?
三、白带情况
白带量如何?正常还是大量分泌?
白带颜色如何?清水色,乳白色,黄脓色,赤色,或青黑绿等其他特异颜色?
白带质地如何?清稀,浓浊,粘稠,泡沫状,豆渣状或其他?
白带气味如何?无味或腥臭或酸腐或其他?
白带常与白浊和白淫相混。以上两种皆一般发现于小便时,平时不作。如属此情况,请注明。
四、 腰腹疼痛情况
是否有腰痛或腹痛?如有,一般发于何时?
疼痛轻重如何,是剧痛还是轻微痛?酸痛,刺痛,刀割痛,胀痛,坠痛,跳痛,绞痛,抽痛,或其他痛?痛楚时发时止,或绵绵不息?手按觉舒适或严重?喜热或冷?
五、 二便情况
小便量多少?如无法提供准确数字,可大致给出每日小便几次,每次量大约多少等。请勿直接回答正常。
小便颜色如何?清白或是黄赤?小便是否有泡沫,或有油状等特异表现?如有血尿或结石等,亦请注明。
是否有尿痛尿频尿急尿不尽等异常感?
大便一日几次?颜色如何?是成型或干燥或溏薄或水泻?如有便血等异常情况,亦请另行注明。
六、 起居情况
平素体质如何?是否有畏寒怕热,或手脚冰凉,或经常出汗,或头晕目眩,或身体疼痛等异常情况?
饮食情况如何?一日食量多少,平素吃饭或面或其他等种类食物?特别喜吃何种食物,厌恶何种食物,如有,均请说明。尤其是煎炒烹炸,或荤腥海鲜,或辛辣刺激,或重盐重酱,或清淡汤汁,或水果生冷等分类,请予以注明。
平素饮水量多少?一日几杯?冷水还是热水?大量饮用冷水,或小口少量多次饮冷水,稍多则觉不适,或小口少量多次饮用热水,或大量饮用热水,或其他。此外,如有茶,咖啡,酒类等饮料嗜好,亦请注明。
睡眠情况如何?一日睡眠几小时?何时入睡?容易入睡或失眠?是否中途惊醒?早上容易起床或困乏难起?白日精神饱满或神思昏沉?中午或傍晚等特殊时间是否有犯困?或饭后困倦?
精神状况如何?是否有发怒,悲伤,惊恐,忧愁,抑郁、烦躁等异常情绪?
七、 并发病症情况
旧日病史
现阶段是否有其他方面疾病,或服用其他药物与保健品。
八、 婚孕情况
已婚或室女?房事情况如何?
是否有产孕史?如有请详细说明。
如有自然或人工流产,亦请说明为是。
九、胎孕情况
此项为孕妇填写,需详细说明受孕日期,是否有妊娠反应,是否腹痛,是否阴道出血,胎心胎动,及胎儿发育情况,是否曾有用药等。妇科不必填写。
十、产孕情况
此项为产妇填写,正常分娩或剖腹,恶露排出情况,哺乳情况,及产妇其他情况等。妇科不必填写。
十一、望诊
请于此处附上清晰舌象。最好并附正面免冠照片。
十二、他处诊断病历
如有经西医或中医或网络诊治,请将诊断分析及用药详列于此。
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